|
Resultat(s) pour votre recherche
: "
traitement_neuroleptique" Durée de la psychose non traitée : un bilan d'étape Les schizophrénies forment un ensemble hétérogène de troubles psychotiques idiopathiques dont la gravité commune tient à un risque de handicap psycho-social majeur. Il paraît donc essentiel que soient examinées leurs éventuelles possibilités de prévention secondaire : quelles sont les meilleures stratégies thérapeutiques susceptibles de restreindre les complications de leur évolutivité ?
Maladie d'Alzheimer : les antipsychotiques diminuent l'espérance de vie La population vieillit, la fréquence des démences augmente : c'est la rançon apparemment de notre enviable longévité. Avec tout un ensemble de complications psychiatriques à la clé : agitation, agress-ivité, délires et hallucinations sont le lot commun de la maladie d'Alzheimer. La plupart de ces troubles se voient aujourd'hui traités par les antipsychotiques. "A petites doses", est-il bien spécifié dans les manuels de gériatrie, afin de ménager la susceptibilité du dément vis-à-vis de leurs effets secondaires. Reste pourtant un dilemme, que l'on préfère en général esquiver : l'analyse des essais cliniques, les méta-analyses montrent que le recours aux antipsychotiques se paie d'un surcroît de mortalité sur ce terrain.
Evolution psychosociale de la schizophrénie à début précoce 1. Introduction Du fait de ses caractéristiques cliniques, le diagnostic de "schizophrénie infantile" reste rare comparativement à la forme adulte. Pourtant la schizophrénie infantile est un modèle d'étude d'une grande richesse, puisque quelle apparaît à une période où l'individu est en constant remaniement, tant sur le plan psychologique que biologique. Aussi le modèle théorique neurodéveloppemental de la schizophrénie peut bénéficier des connaissances issues de l'étude de la schizophrénie d'apparition précoce.
Insight et psychose 1. L'insight en psychiatrie aujourd'hui Le mot Insight signifie en anglais "discernement", "don d'observation", "pénétration". Dans un sens plus étendu, il dénote la connaissance que l'on a de la nature intime d'une chose, sa compréhension exacte (2). That gives you an insight into his motives correspond à notre expression "cela vous éclaire sur ses motifs". C'est le sens auquel pense manifestement Freud lorsqu'il emploie le terme dans ses Etudes sur l'hystérie, comme le rappelle opportunément D. Widlöcher (3).
La sarcosine et le LY404039 : deux nouveaux traitements de la schizophrénie ? A. La sarcosine Nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises dans Neuropsychiatrie : Tendances et Débats l'hypothèse glutamatergique de la schizophrénie : parce que les antagonistes des récepteurs de type N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA), tels que la phencyclidine, le MK-801 ou la kétamine induisent chez l'homme des effets psychomimétiques patents - incluant des signes positifs mais aussi des troubles négatifs et cognitifs - et reproduisent plusieurs des altérations morphologiques et physiologiques qui caractérisent la schizophrénie - réduction de la synthèse de parvalbumine dans les interneurones GABAergiques ; déficit du traitement de l'information visuelle mettant en jeu le système parvocellulaire...-, l'hypothèse que les symptômes de la schizophrénie puissent correspondre (au moins en partie) à un état d'hypofonctionnement glutamatergique, notamment au niveau des neurones efférents du cortex préfrontal, a été formulée dès les années 80 (pour détails, voir NPTD n° 27 p 25-43 et le chapitre B ; pour revues récentes 1, 2).
Neuroleptiques dans les schizophrénies : quelle posologie optimale ? Imprécision posologique Les posologies recommandées pour l'emploi des neuroleptiques dans le traitement des schizophrénies ont toujours été approximatives. Un exemple caricatural en est fourni par le cas de la fluphénazine (Moditen®). En France, les posologies usuelles de ce neuroleptique particulièrement puissant telles qu'elles sont mentionnées par le Vidal s'étalent de 25 à 800 mg/j (1). En Angleterre, aux Etats-Unis, elles se limitent de 2,5 à 10 mg/j (2). L'écart varie d'un facteur 10 à 80 entre les deux pays ! L'écart paraît plus resserré pour l'halopéridol : posologies de 1 à 40 mg/j pour le Vidal, et de 1,5 à 10,5 mg/j aux Etats-Unis (ibid.).
Neuroleptiques 1. Une équipe hollandaise (Peter Van Harten et coll., PC Welterhof, Heerlen, XZ 6419, Pays Bas) a essayé de déterminer si la dose totale des neuroleptiques prescrits, la fréquence de leurs interruptions, ou encore la dose totale des anticholinergiques adjoints dans le but de prévenir leurs effets extrapyramidaux sont des facteurs déterminants pour la survenue des dyskinésies tardives et/ou leur gravité. L'étude a été menée sur une cohorte de 133 patients, âgés en moyenne de 51 ans, recrutés dans le seul hôpital psychiatrique d'une région bien limitée, les Antilles néerlandaises.
Schizophrénie 1. Suicide et schizophrénie : dépression ou démoralisation ? De 10 à 13 % des schizophrènes terminent brutalement leur vie par un suicide, tandis que 20 à 55 % attentent à leurs jours à un moment ou un autre de l'évolution de leur maladie. Le suicide représente sans conteste la première cause de mortalité au cours de la schizophrénie. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés. Certains sont démographiques : le fait d'être jeune, d'être blanc (du moins aux U.S.A...), d'appartenir au sexe masculin, d'être au chômage, célibataire et/ou socialement isolé, d'avoir commencé des études supérieures...
Stuart Kirk, Herb Kutchins. Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine. Titre original : The selling of DSM : the rhetoric of science in psychiatry (New York : Aldine de Gruyter, 1992). Collection "Les empêcheurs de penser en rond". Paris : Institut Synthélabo pour le progrès et la connaissance, 1998, 400 pages. ISBN : 2-84324-046-8. Dès son lancement en 1980, le DSM III connut un succès exceptionnel. Succès intellectuel en premier lieu, il généralisait à l'ensemble de la profession psychiatrique (et, de proche en proche, aux médecins, aux psychologues cliniciens, aux infirmiers psychiatriques, aux travailleurs sociaux impliqués dans le champ de la santé mentale, etc.) le débat jusqu'alors confiné à quelques cercles restreints de chercheurs sur la nécessaire mise à jour des classifications psychiatriques, à l'ère encore récente des psychotropes.
Les états dépressifs au cours des schizophrénies : problèmes conceptuels, conduite diagnostique On porte aujourd'hui une attention croissante aux complications dépressives des schizophrénies. Ce souci clinique, d'origine récente, présente une importance toute particulière ; il signifie que l'on se préoccupe dorénavant de l'expérience et des souffrances morales des sujets victimes de schizophrénie, autrement que dans les seuls termes de leurs symptômes psychotiques les plus apparents. Curieusement, prendre en considération les affects dépressifs, l'une des tâches essentielles de l'activité psychiatrique, n'a pas toujours été la priorité dans les soins portés à ces patients.
Mortalité de la schizophrénie La mortalité de la schizophrénie reste très élevée, mais elle ne relève pas uniquement du suicide. Le suivi sur dix ans d'une cohorte de 88 patients irlandais, hospitalisés au long cours en raison du caractère très chronique de leurs symptômes, aboutit au constat de 39 décès non suicidaires - soit 44 % des patients suivis. 38 de ces 39 décès eurent lieu en milieu hospitalier : affections cardio-vasculaires, respiratoires, blessures, etc., sont en cause.
Dyskinésies tardives chez les sujets âgés mis sous neuroleptiques 261 patients âgés de plus de 55 ans, qui avaient été mis sous neuroleptiques pour des motifs variés, ont été suivis au point de vue de l'apparition de mouvements anormaux, et notamment de dyskinésies tardives (DT), sur une longue période (comprise entre trois semaines et sept ans et demi). Il se confirme, à l'issue de ce suivi évolutif, que le risque de dyskinésie tardive est bien majeur dans cette tranche d'âge : 25 % des sujets présentent des dyskinésies tardives dès la première année de leur traitement neuroleptique, 34 % après deux ans et 53 % après trois ans !
Prévention des rechutes schizophréniques par les benzodiazépines Un essai randomisé en double-aveugle confirme l'intérêt du diazépam dans la prévention des rechutes émaillant le cours des schizophrénies. L'essai a été conduit sur un échantillon de 53 patients, préalablement stabilisés par un traitement neuroleptique conventionnel qui, pour les besoins de l'étude, était abruptement interrompu. Il consistait à comparer l'efficacité du diazépam (15mg/j) et de la fluphénazine (15mg/j) entre eux et contre un placebo, pour stopper la progression des signes annonçant l'imminence d'une décompensation psychotique (apparition d'une anxiété, de préoccupations somatiques, d'une insomnie, etc.).
Traitement des schizophrénies : une mise à jour du consensus américain Le onzième supplément de l'année 1999 du Journal of Clinical Psychiatry est à conserver et à faire circuler. Le numéro est entièrement consacré à un sujet central de la pratique psychiatrique : l'actualisation des règles consensuelles pour les stratégies thérapeutiques dans les schizophrénies. Il s'agit d'un document exceptionnellement complet (rien à voir avec le texte succinct de la conférence de consensus française sur le même thème, organisée au Palais du Luxembourg à Paris en 1994), aboutissement d'une revue exhaustive de l'ensemble des publications et opinions récentes des experts les plus en vue dans tous les domaines touchant, de près ou de loin, aux traitements des patients atteints de schizophrénie.
Schizophrénie, neuroleptiques et cellules gliales L'équipe de P. Goldman-Rakic a étudié, chez le singe, les effets d'un traitement antipsychotique sur la morphométrie du cortex préfrontal dorsolatéral (1). Les animaux ont été traités pendant 6 mois par un placebo, ou par un neuroleptique typique (halopéridol, chlorpromazine ou pimozide) ou atypique (clozapine, olanzapine ou rispéridone) administré à une dose équivalente à celle utilisée en clinique.
Traitement optimal L'Optimal Treatment Project est une étude multicentrique internationale particulièrement ambitieuse qui a été lancée en 1974 par un psychiatre néo-zélandais, Ian Falloon. Véritable défi aux inerties médicales et administratives en tous genres, l'objectif du projet est d'évaluer à la fois les bénéfices pour les patients, et le coût pour les services de santé, d'un programme de soins qui serait véritablement "optimal", c'est à dire apte à proposer tout ce qui a fait la preuve définitive de sa supériorité thérapeutique, à l'issue d'études contrôlées répétées, en matière de stratégies médicales et psychosociales dans le traitement des schizophrénies.
Neuroleptiques retard : toutes les 2 ou 6 semaines ? La pratique des plus petites posologies de neuroleptiques retard est un objectif à toujours rechercher dans le traitement au long cours des schizophrénies. Mais elle se heurte à la crainte d'une rechute psychotique, passé un certain seuil minimal. Une autre stratégie de réduction de doses ne serait-elle pas possible ? Plutôt que de baisser les doses, pourquoi ne pas tenter d'élargir l'intervalle entre les injections ? W. Carpenter et son équipe (Baltimore) ont tenté l'expérience.
Schizophrénie et symptômes thymiques, quelle stratégie thérapeutique adopter ? Comment faut-il traiter les patients qui associent une symptomatologie thymique (maniaque, dépressive ou mixte) à un tableau de schizophrénie ? Doit-on recourir à une association neuroleptique + antidépresseur, ou neuroleptique + thymorégulateur, ou des trois ? La question se pose en permanence et force est de constater qu'il n'existe pas de règles bien établies pour y répondre. D'où l'intérêt d'une revue de la littérature sur la question, récemment publiée par l'American Journal of Psychiatry.
Retard mental et neuroleptiques au long cours Il est d'usage clinique courant, dans les institutions spécialisées pour patients déficients mentaux, de faire appel à un traitement neuroleptique afin de contrôler des épisodes de troubles du comportement. En France, traditionnellement prescrits dans ce type d'indication sont la pampéridone/Dipipéron(c), la propériciazine/Neuleptil(c), la lévopromazine/Nozinan(c), etc. Malheureusement de telles prescriptions une fois lancées ont tendance à être indéfiniment poursuivies, autant par crainte d'une récidive des troubles, que par simple routine.
Ganglions de la base et neuroleptiques On savait que le noyau caudé et le noyau lenticulaire augmentaient de volume à l'IRM chez les patients soumis à un traitement neuroleptique classique. On sait maintenant que le passage aux neuroleptiques atypiques (clozapine, olanzapine, rispéridone) s'accompagne d'une normalisation progressive de cette hypertrophie iatrogène des ganglions de la base.
L'adrénoleucodystrophie, un diagnostic neuropsy-chiatrique rare auquel il faut savoir penser L'adrénoleucodystrophie est une encéphalopathie métabolique héréditaire due à un défaut de l'oxydation péroxysomale des acides gras à chaînes très longues (AGCTL), d'où l'accumulation de ceux-ci dans le système nerveux, le cortex surrénalien et les glandes génitales. Le gène en cause est situé sur le chromosome X, à l'extrémité de son bras long (Xq28) ; il code pour une protéine qui inhibe la dégradation des AGCTL. La forme la plus fréquente de la maladie s'observe chez les jeunes garçons, entre 3 et 8 ans.
Neuropathologie de la schizophrénie (suite) De nombreux arguments plaident pour l'existence d'un déficit de la transmission dopaminergique dans le cortex préfrontal au cours des schizophrénies. Mais qu'en est-il au plan neuropathologique ? A-t-on quelque argument de confirmation à l'échelle microscopique ? Guère pour le moment... Aussi faut-il noter la première des trois études publiées récemment par l'équipe de D. Lewis (Pittsburgh). Cette étude a fait appel à une technique de double marquage immunocytochimique, avec des anticorps anti-tyrosine hydroxylase
Apathie et motivation 1. Définitions 1.1. Etymologiquement l'apathie dérive du grec pathos ("émotion", "passion")et a d'abord eu une dimension philosophique et positive ; c'était "l'anéantissement des passions", ou encore "l'ataraxie", que prônaient les stoïciens afin de conserver la maîtrise de soi. Secondairement elle a été définie comme un trait de personnalité, plus ou moins marqué, et donc implicitement plus ou moins pathologique : diminution ou absence de volonté, d'énergie ; difficultés ou incapacité à s'intéresser, à se sentir concerné, à être ému.
Psychose neurotoxique ?
Le scandale des effets secondaires des neuroleptiques A propos d'un livre récent de Sheldon Gelman Medicating schizophrenia : a history Sheldon Gelman vient de publier un livre important, qui mériterait d¿être lu par tous les psychiatres. Il ne sera pas forcément bien reçu par eux, mais n¿est-ce point la rançon habituelle des oeuvres qui assènent une vérité désagréable à entendre ? Il est seulement regrettable que son titre puisse induire en erreur. On s'attend à une histoire des traitements de la schizophrénie (une histoire attendue : rien de substantiel n'a été publié sur la question, depuis le travail de Judith Swazey qui remonte à plus de vingt-cinq ans), mais c'est de l'histoire d'un aspect très particulier de ces traitements dont il est ici question : celle des effets secondaires des neuroleptiques, et surtout celle du long déni dont ils ont été l'objet de la part des psychiatres.
Akathisie respiratoire Après le syndrome des "jambes sans repos", celui du "diaphragme impatient". 5 cas de dyspnée déclenchée par un traitement neuroleptique, véritable équivalent d'une akathisie respiratoire, sont rapportés par un psychiatre japonais. Dans les cinq cas, la gène respiratoire décrite par les patients ressemble à une oppression thoracique permanente, accompagnée d'angoisse, d'attaques de panique, avec impossibilité de respirer de façon lente et détendue.
Traiter les psychoses puerpérales avec des estrogènes ? Parmi les facteurs biologiques qui pourraient jouer un rôle étiologique dans les psychoses puerpérales, la chute brutale du taux d'estradiol circulant, qui survient au décours de l'accouchement, occupe une place de choix. En quelques jours celui-ci passe en effet de 100 000 pmole/l (le taux moyen en fin de grossesse) à un niveau cinq cents fois plus bas. La sécrétion d'estradiol, qui était assurée par le placenta pendant la grossesse, est alors relayée par l'ovaire, et l'une des hypothèses retenues pour expliquer le déclenchement d¿une psychose puerpérale serait un redémarrage trop lent de la sécrétion ovarienne.
Priapisme typique sous neuroleptique atypique Plusieurs cas de priapisme déclenchés par un traitement neuroleptique atypique attirent l'attention sur cette complication rare, mais aux conséquences parfois sévères (1). Le priapisme correspond à une érection douloureuse qui se prolonge plusieurs heures, en l'absence de toute excitation sexuelle. Le mécanisme en est à peu près compris. La détumescence de la verge est sous la dépendance d'un stimulus sympathique. Que survienne un blocage des récepteurs adrénergiques α-1 au niveau des sinus du corps caverneux et la détumescence devient impossible, déclenchant un priapisme.
Effets cognitifs des neuroleptiques atypiques : de sérieuses réserves Pendant longtemps il était tabou d'évoquer la possibilité d¿une dépression induite par les neuroleptiques (NL). Il y avait mille et une raisons d'être déprimé quand on devait suivre un traitement neuroleptique, qu'allait-on accuser maladroitement ces indispensables produits ! Aujourd'hui ces neuroleptiques dont on parlait alors sont devenus des neuroleptiques "conventionnels", des neuroleptiques "typiques", dits de "première génération". Autant dire des vieux médicaments, dont on peut se désintéresser puisque on a beaucoup mieux : les "nouveaux" neuroleptiques, les "atypiques", de "seconde génération", les "jeunes".
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (I) Les dix années qui viennent de s'écouler auront donné lieu à un assaut de publications de "recommandations", guidelines et autres "conférences de consensus" concernant les modalités de traitement et de prise en charge des schizophrénies. Le phénomène a été particulièrement marqué aux Etats-Unis, où l'on a vu paraître en trois ans à peine - de 1996 à 1999 - pas moins de cinq guidelines de quelque importance (1-5). Plusieurs évolutions paraissent avoir concouru à cet emballement.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (II) Mettre en perspective dix ans de publications, en matière de "guidelines" pour le traitement des schizophrénies, offre un avantage indéniable, celui d'apprécier le chemin parcouru. Insensiblement, notre compréhension de la schizophrénie change et se transforme. Prendre du recul n'est pas donc inutile pour parvenir à mieux distinguer les points d'accord qui se sont dégagés, les innovations dont l'utilité s'est confirmée, progressivement, dans la pratique, les notions qui, a contrario, sont devenues caduques.
Grossesse typique sous neuroleptique atypique Plusieurs cas de grossesse fortuites sont signalés, qui ont pour particularité de survenir chez des patientes souffrant d'une psychose chronique ayant bénéficié d'un remplacement de leur traitement neuroleptique classique par un neuroleptique "atypique". Au motif d'améliorer leur confort thérapeutique. Est-ce un signe de plus que ces nouveaux produits favorisent la "réinsertion sociale", comme l'assure leur promotion ? L'explication la plus probable paraîtra plus terre à terre. La plupart des neuroleptiques typiques, tels l'halopéridol, le sulpiride, l'amisulpride, induisent une hyper-prolactinémie.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (III) 1. Une maladie évolutive et son modèle Passés l'épisode inaugural et les éventuelles rechutes psychotiques aiguës qui lui succèdent, la maladie schizophrénique entre dans une période de "stabilisation". Celle-ci lorsqu'elle se confirme, aboutit à un état d'équilibre relatif, plus ou moins fragile selon les sujets et les circonstances. Un état qui correspond à l'état stable au long cours, "résiduel", de la maladie. Pareille périodisation de l'évolution des schizophrénies est bien entendu schématique : maints intermédiaires évolutifs sont observés. Elle offre toutefois un cadre de référence commode pour définir les différents stades d'interventions thérapeutiques et situer les problèmes qui se posent à chacun d'eux.
La compliance au long cours dans les schizophrénies, d'une nécessité à la réalité Les traitements neuroleptiques ont fait la preuve de leur efficacité dans les schizophrénies. Ils permettent de contrôler les symptômes les plus aigus, ils réduisent la fréquence des rechutes au long cours. Leur indication ne se discute plus guère aujourd'hui, elle fait l'objet d'un consensus. Si le monde était simple, on pourrait penser qu'au vu de résultats thérapeutiques aussi éloquents, tout patient souffrant d'une schizophrénie évolutive devrait suivre un traitement neuroleptique. Ainsi verrait-on le taux de rechute de ce groupe d'affections handicapantes diminuer d'un facteur 3 à 4.
Schizophrénies débutantes : quelques recommandations, beaucoup d'incantations Au mois de janvier s'est tenue à Paris une conférence de consensus consacrée aux problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés par les "formes débutantes des schizophrénies" (1). Le sujet est à la mode. Même s'ils sont controversés, les travaux de McGorry et coll. sur le dépistage et le traitement précoce des sujets à "haut risque schizophrénique" ont eu le mérite de susciter un débat. Le diagnostic, la prise en charge thérapeutique des modes d'entrée dans la schizophrénie avaient tendance à être relégués dans l'ombre ces dernières années. On le constate, par exemple, lorsqu'on parcourt les différents "guidelines" pour le traitement des schizophrénies publiés au cours de la décennie écoulée (2).
Les performances scolaires, marqueur pré-morbide des schizophrénies Il apparaît de plus en plus clair qu'un certain nombre de traits neuro-psychologiques peuvent être mis en évidence précocement dès l'enfance, chez les sujets qui développent une schizophrénie à l'âge adulte : signes neurologiques mineurs témoins d'une coordination motrice laborieuse, discrets retards psycho-moteurs, troubles des conduites et du caractère, restrictions subtiles des performances cognitives, etc., pour ne citer que les plus évidents cliniquement. Remarqués dès la petite enfance, ces écarts neuro-psychologiques orientent vers des perturbations du développement des circuits cérébraux impliqués, lors de leur période la plus critique, soit les deux derniers trimestres de la grossesse et la période néo-natale.
L'évolution spontanée des schizophrénies à Bali Quelle est l'évolution "naturelle", soit en l'absence de traitement neuroleptique, des schizophrénies ? Voilà une question à laquelle il devient de plus en plus difficile de répondre : la plupart des patients aujourd'hui sont traités. Une étude menée en Indonésie par des psychiatres japonais apporte quelques éléments de réponse intéressants. Ses auteurs ont évalué le devenir clinique et social de 51 patients qui avaient été hospitalisés 5 ans auparavant dans l'hôpital psychiatrique de Bali pour une schizophrénie (critères DSM III R). Les traitements d'entretien sont particulièrement malaisés à assurer dans un pays pauvre, dépourvu de sécurité sociale, où le moindre comprimé de neuroleptique représente une somme conséquente que peu de gens peuvent se permettre.
Schizophrénies débutantes : un point de vue contesté L'article que nous avions consacré dans le dernier numéro de Neuropsychiatrie : Tendances & Débats (1) aux recommandations de la Conférence de consensus sur les schizophrénies débutantes a suscité une réponse du Docteur François Petitjean, le Président du comité d'organisation de la conférence. Nous lui donnons bien volontiers la parole : J'ai lu avec intérêt l'article [...] sur la Conférence de Consensus organisée en janvier 2003 par la FFP sur le thème des schizophrénies débutantes.
Symptômes extra-pyramidaux à l'ère des nouveaux neuroleptiques Si les nouveaux neuroleptiques protègent des effets secondaires extra-pyramidaux, cela devrait pouvoir se constater, notamment par les enquêtes épidémiologiques qui surveillent l'incidence des mouvements anormaux chez les patients traités. L'introduction en thérapeutique des "atypiques" remonte maintenant à une dizaine d'années. S'est-elle traduite par une baisse des mouvements anormaux à grande échelle ? Une équipe écossaise a étudié la prévalence de ce type d'effets secondaires chez tous les patients atteints de schizophrénie dans un secteur géographique donné (le sud-ouest de l'Ecosse) pour l'année 2000.
Traitement des schizophrénies : les recommandations revues et corrigées de l'American Psychiatric Association L'Association américaine de psychiatrie (APA) surveille ses publications et a le souci de les mettre à jour. Là réside probablement une part importante du secret de son influence. La première édition de ses guidelines pour le traitement des schizophrénies date de 1997 (1). Elle continue de faire autorité. Les choses ont pourtant évolué depuis sept ans. Le recours aux neuroleptiques atypiques s'est généralisé ; de nouveaux effets secondaires se sont fait jour à leur suite ; leur introduction a bouleversé la perception de l'impact des effets secondaires sur le pronostic de la maladie.
157 ème congrès de l'American Psychiatric Association : le psychisme dissout dans les psychotropes Le 157 ème congrès de l'American Psychiatric Association (APA) s'est tenu cette année à New York, au début du mois de mai. A elle seule, sa devise composait tout un programme : dissolving the mind-brain barrier. "Faisons tomber la barrière entre psychisme et cerveau", s'est efforcée de nous convaincre la présidente en titre de l'APA, Marcia Kraft Goin, dans une allocution d'ouverture qui irradiait d'optimisme. Le psychisme agit sur le fonctionnement cérébral, de même que les traitements psychotropes agissent sur le psychisme, devait-elle en substance argumenter. Dans ces conditions, le défi de la psychiatrie ne peut être qu'obvie : il nous faut intégrer la psychothérapie aux psychotropes. Message simple, soutenu par une foi scientiste à l'ardeur désarmante : "le jour est proche où l'ordinateur nous fournira le phénotype de chaque patient et associera ces informations à des détails spécifiques permettant l'usage approprié des agents psychopharmacologiques".
Complications diabétiques des antipsychotiques atypiques L'un des grands problèmes que posent les antipsychotiques atypiques est la survenue de troubles métaboliques, notamment d'une hyperglycémie évoluant fréquemment vers un diabète de type 2, avec toutes les complications que l'on peut en attendre, accidents d'acidocétose et comas diabétiques compris. Les enjeux de santé publique ne sont pas minces car ces produits sont maintenant de plus en plus prescrits - leurs indications officielles ne cessent de s'étendre -, souvent pour de très longues périodes. Les fabricants sont donc inquiets : ils pensaient tirer profit de l'image de meilleure tolérance cognitive et neurologique de ces nouveaux produits pour inciter les prescripteurs à renoncer définitivement aux neuroleptiques classiques.
Schizophrénies symptomatiques : Le diagnostic différentiel médical des tableaux schizophréniques Tel qu'il se pose aujourd'hui, le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic d'élimination : le diagnostic d'une affection idiopathique, dépourvue de signe pathognomonique, que l'on se résout à ne retenir qu'après avoir éliminé un vaste ensemble de causes susceptibles d'être à l'origine du tableau présenté. Le DSM IV, l'ICD 10 sont sur ce point formels : pour ces deux écoles psychiatriques, un diagnostic de schizophrénie ne peut être fait qu'à l'issue de deux diagnostics différentiels complémentaires. L'un médical : "la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (drogue, médicament) ou à une affection médicale générale" (DSM IV, critère E). L'autre psychiatrique : "exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un trouble de l'humeur" et clarification des "relations du tableau avec un trouble envahissant du développement" (critères D et F, ibid.).
L'akathisie sous-diagnostiquée L'akathisie n'a pas disparu avec les nouveaux antipsychotiques, elle est seulement devenue moins apparente avec eux et encourt donc encore plus le risque d'être méconnue. Ceci est particulièrement préjudiciable pour les patients qui en souffrent : sa prolongation est difficile à supporter, elle s'associe à un risque accru de détérioration clinique et de raptus suicidaire ou violent. Afin d'alerter les cliniciens sur la question, un collègue japonais a dressé une liste des causes principales de sa méconnaissance persistante.
Cyto-architecture du cortex temporal dans la schizophrénie On ne compte plus les publications d'imagerie cérébrale mettant en cause une altération des structures temporales dans les schizophrénies. La majorité des mesures de la circonvolution temporale supérieure et du planum adjacent, par exemple, concluent à leur rétraction significative. Les deux aires sont par ailleurs régulièrement décrites à l'imagerie fonctionnelle comme le lieu d'une activation spécifique durant les phases d'hallucinations auditives. Ce second résultat n'a en soi rien d'étonnant : que les aires auditives fonctionnent quand on entend des voix est plutôt dans l'ordre des choses. Le premier en revanche conduit à s'interroger sur l'intégrité du cortex temporal.
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (fin) L'analyse qui précède ne revient, après tout, qu'à plaider pour que nous fassions correctement notre travail de clinicien : un travail de médecin conscient de ne pas détenir la vérité sur les questions humaines difficiles, encore non résolues, qui lui sont soumises, qui privilégie l'observation individuelle pour répondre à des questions individuelles. Mais le problème, c'est que la schizophrénie et son interminable cortège d'idées reçues, de stéréotypes, de généralisations hâtives risquent de ne pas nous être très utiles dans ce travail. L'essentiel, en présence d'un problème psychologique qui nous échappe, et c'est bien le cas de la schizophrénie, reste d'observer, de se tenir à l'écoute, d'essayer de se représenter le bien-fondé d'un point de vue qui n'est pas le nôtre, de partager l'expérience que notre interlocuteur est en train de faire de lui-même.
La clozapine : une success story "atypique" qui ne se dément pas La clozapine (Leponex®) fut une des avancées thérapeutiques majeures dans le traitement de la schizophrénie, notamment de la schizophrénie résistante (pour revue : 1) : plus de 10 ans après sa mise sur le marché, elle reste LA molécule de référence pour le développement de nouveaux antispychotiques. De fait, tous les nouveaux agents antipsychotiques commercialisés depuis (molécules de 3ème génération) - la rispéridone, l'olanzapine, ou bien encore la quétiapine, le sertindole et la ziprasidone non disponibles en France - sont dits "atypiques" en raison d'un profil pharmacologique et clinique qui se rapproche de celui de la clozapine.
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (1ère partie) Qu'est-ce que la schizophrénie ? Les traités de psychiatrie, la plupart des psychiatres répondent avec autorité à une telle question. La schizophrénie, aujourd'hui, c'est quelque chose de connu, de très étudié, sinon d'entièrement élucidé. Une affection qu'on estime fréquente, qui toucherait six cent mille personnes en France. Qu'est-ce que vit, qu'est-ce qu'éprouve un sujet qui souffre d'une telle affection ?
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (2ème partie) Pour reprendre en la résumant l'analyse qui précédait(a), aucune des hypothèses "étio-pathogéniques" du moment (l'expression reflète le problème : qu'est-ce qui est proprement étiologique, qu'est-ce qui est proprement pathogénique ? i.e. qu'est-ce qui relève purement des causes, qu'est-ce qui relève de l'enchaînement mécanique des causes et de leurs effets sur l'organisme ?) ne se vérifie dans tous les cas de schizophrénie. Pourquoi ? On l'a vu, l'explication la plus simple est de considérer que les schizophrénies réunissent artificiellement sous un ensemble unique des affections très hétérogènes. Qu'elles correspondent à un regroupement provisoire de syndromes, en cours de démembrement étiologique. Qu'on en est avec elles à peu près comme on en était avec les fièvres au 19è siècle : fièvres dues à quoi ? Il faudra encore du temps pour y voir clair. En attendant, on en est réduit à de multiples spéculations non exclusives.
|
Neuropsychiatrie : Tendances et Débats |
|
