|
Resultat(s) pour votre recherche
: "
Clinique / traitements" Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (2ème partie) Pour reprendre en la résumant l'analyse qui précédait(a), aucune des hypothèses "étio-pathogéniques" du moment (l'expression reflète le problème : qu'est-ce qui est proprement étiologique, qu'est-ce qui est proprement pathogénique ? i.e. qu'est-ce qui relève purement des causes, qu'est-ce qui relève de l'enchaînement mécanique des causes et de leurs effets sur l'organisme ?) ne se vérifie dans tous les cas de schizophrénie. Pourquoi ? On l'a vu, l'explication la plus simple est de considérer que les schizophrénies réunissent artificiellement sous un ensemble unique des affections très hétérogènes. Qu'elles correspondent à un regroupement provisoire de syndromes, en cours de démembrement étiologique. Qu'on en est avec elles à peu près comme on en était avec les fièvres au 19è siècle : fièvres dues à quoi ? Il faudra encore du temps pour y voir clair. En attendant, on en est réduit à de multiples spéculations non exclusives.
Qu'est-ce qui est violent, la schizophrénie ou ce qui l'accompagne ? Chaque fois qu'un crime odieux est commis par un sujet passé par nos services ressort l'antienne d'une "violence schizophrénique". La schizophrénie agressive per se ? La plupart des psychiatres qui soignent, au jour le jour, les patients atteints d'une telle affection ne le voient pas de cet oeil. Pour eux, ces patients sont avant tout fragiles. Ils craignent par dessus tout de se faire remarquer, de commettre des actes répréhensibles, et consacrent beaucoup de leurs efforts à passer le plus inaperçus. Mais les vieux poncifs sur la maladie mentale ont la vie dure ...
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (fin) L'analyse qui précède ne revient, après tout, qu'à plaider pour que nous fassions correctement notre travail de clinicien : un travail de médecin conscient de ne pas détenir la vérité sur les questions humaines difficiles, encore non résolues, qui lui sont soumises, qui privilégie l'observation individuelle pour répondre à des questions individuelles. Mais le problème, c'est que la schizophrénie et son interminable cortège d'idées reçues, de stéréotypes, de généralisations hâtives risquent de ne pas nous être très utiles dans ce travail. L'essentiel, en présence d'un problème psychologique qui nous échappe, et c'est bien le cas de la schizophrénie, reste d'observer, de se tenir à l'écoute, d'essayer de se représenter le bien-fondé d'un point de vue qui n'est pas le nôtre, de partager l'expérience que notre interlocuteur est en train de faire de lui-même.
Patients difficiles : la leçon des échecs Nos confrères anglais montrent plus de sens pratique que nous. Plutôt que de disserter interminablement sur les raisons qui font que certains patients atteints de troubles psychotiques sont, plus que les autres, "non-compliants", que leurs soins régulièrement se voient mis en échec, ils ont mis sur pied des équipes spécialisées qui se consacrent entièrement aux cas les plus difficiles à faire participer à un programme thérapeutique. Assertive outreach teams, appelle-t-on ces équipes dans le langage "managérial" qui sévit actuellement outre-Manche. Assertive outreach team, cela pourrait se traduire à peu près par "équipe chargée de ceux qui échappent", i.e. des patients les plus récalcitrants.
Schizophrénie et criminalité La schizophrénie est-elle une affection criminogène ? Ses représentations sociales sont telles que le public en est intimement convaincu. Mais les épidémiologistes peinent à le montrer, la question a été déjà évoquée dans ces pages (1). Une récente étude, qui a le mérite d'être d'envergure nationale, ce qui lui confère plus de poids qu'aux autres, permet d'apprécier un peu mieux la dimension réelle du problème (2). Ses auteurs ont analysé tous les homicides qui ont été commis en Angleterre et au pays de Galles entre 1996 et 1999. Soit un total de 1594 homicides, en rangeant sous cette dénomination générale "d'homicide" les meurtres, les assassinats et les infanticides. Toutes les expertises psychiatriques demandées (elles sont en fait systématiques en cas d'homicide), que soit pendant l'instruction ou pour le procès, ont été soigneusement revues, afin de déterminer s'il existait chez l'auteur un éventuel trouble mental, en s'appuyant sur l'histoire clinique, l'existence de symptômes évocateurs pendant le crime, les antécédents psychopathologiques, un verdict de responsabilité atténuée en raison d'une altération du discernement au moment des faits, une injonction de soins psychiatriques prononcée par les juges.
Troubles cognitifs des schizophrénies : la part anticholinergique Les schizophrénies s'accompagnent de troubles cognitifs dont la sévérité se trouve étroitement associée à leur pronostic. Ces troubles sont inconstants (ils sont absents dans 30 % des cas environ [1]), et lorsqu'ils sont présents, ils varient d'un sujet à l'autre, d'un domaine cognitif à un autre, ainsi qu'avec le cours de la maladie. Ils peuvent être présents d'emblée, faire partie des antécédents prémorbides ou ne se dévoiler qu'après les premières décompensations psychotiques. Leur évolution est par la suite le plus souvent stable, ce qui a fait dire que les schizophrénies obéissaient à un modèle d'encéphalopathie statique. Mais ils peuvent, rarement, s'aggraver (notamment lors des débuts tardifs, voir ci-après p. 38), comme ils peuvent rétrocéder spontanément, à l'occasion d'une amélioration clinique, voir même disparaître, ou à tout le moins se faire indétectables cliniquement, en période de rémission (2).
Timing cortical des hallucinations auditives Lorsqu'elles s'attachent à repérer les zones corticales qui s'activent quand un patient atteint de schizophrénie signale qu'il "entend ses voix", la majorité des études d'IRM fonctionnelle conclut que deux régions différentes se trouvent en cause : l'une frontale, l'autre temporale. La première correspond manifestement aux zones liées à la production du langage, la seconde à celles de l'audition. Ces travaux confirment donc ce qu'on savait déjà, à savoir qu'une hallucination auditive met en jeu au moins deux activités neuro-cognitives distinctes, idéo-linguistique d'une part, acoustico-verbale de l'autre. Un autre aspect de ces travaux qui n'est pas si nouveau non plus, c'est que leurs auteurs divergent sur le rapport qu'il convient d'établir entre ces deux formes d'activité.
Schizophrénies tardives Les schizophrénies qui débutent tard, passée la cinquantaine (les "PHC" de notre nosographie traditionnelle) sont-elles le signe avant-coureur d'une démence ? La question se pose de longue date. Elle reste controversée, principalement du fait de l'absence de suivi prospectif et du manque d'accord sur les critères diagnostiques de schizophrénie tardive et de démence utilisés. Une équipe australienne a voulu en savoir plus.
Schizophrénies symptomatiques : Le diagnostic différentiel médical des tableaux schizophréniques Tel qu'il se pose aujourd'hui, le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic d'élimination : le diagnostic d'une affection idiopathique, dépourvue de signe pathognomonique, que l'on se résout à ne retenir qu'après avoir éliminé un vaste ensemble de causes susceptibles d'être à l'origine du tableau présenté. Le DSM IV, l'ICD 10 sont sur ce point formels : pour ces deux écoles psychiatriques, un diagnostic de schizophrénie ne peut être fait qu'à l'issue de deux diagnostics différentiels complémentaires. L'un médical : "la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (drogue, médicament) ou à une affection médicale générale" (DSM IV, critère E). L'autre psychiatrique : "exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un trouble de l'humeur" et clarification des "relations du tableau avec un trouble envahissant du développement" (critères D et F, ibid.).
Epidémiologie des schizophrénies : stress de la vie urbaine ? Grippe foetale ? Les Suédois, qui tiennent scrupuleusement à jour un registre national des motifs d'hospitalisation, peuvent s'offrir le luxe de tester une hypothèse épidémiologique à l'échelle de tout leur pays. L'avantage n'est pas négligeable : comment contester des résultats obtenus sur l'ensemble des sujets d'une nation ? Il vous sera par exemple plus aisé d'affirmer que la vie des villes favorise plus les troubles psychiatriques que la vie des champs si vous détenez la réponse pour tous les citadins et tous les paysans que pour un minuscule échantillon, que par diverses pondérations vous vous serez efforcés de rendre "représentatif". Vivre en milieu urbain accroît-il le risque de décompensation psychotique ou dépressive ?
Schizophrénies en mauvaise santé physique Il est notoire que l'on ne prête pas suffisamment attention à la santé physique des patients souffrant de schizophrénies chroniques. Les difficultés psychopathologiques de ces patients focalisent les interventions, au détriment de leur hygiène diététique et corporelle élémentaire, tandis que leurs plaintes somatiques sont volontiers sous-estimées au motif de n'être que les symptômes de leur angoisse. Il faut ajouter les complications des traitements neuroleptiques - inactivité physique, obésité, tabagisme, troubles métaboliques, etc. - et surtout celles de la fragilité sociale et économique de ces patients : détresse financière, isolement, méconnaissance, abandon, oubli.
Schizophrénies débutantes : un point de vue contesté L'article que nous avions consacré dans le dernier numéro de Neuropsychiatrie : Tendances & Débats (1) aux recommandations de la Conférence de consensus sur les schizophrénies débutantes a suscité une réponse du Docteur François Petitjean, le Président du comité d'organisation de la conférence. Nous lui donnons bien volontiers la parole : J'ai lu avec intérêt l'article [...] sur la Conférence de Consensus organisée en janvier 2003 par la FFP sur le thème des schizophrénies débutantes.
Dépister par l'IRM les sujets à "très haut-risque schizophrénique" ? Qu'est-ce qu'un sujet à "très haut-risque schizo-phrénique" ? Pour l'équipe de Melbourne qui depuis quelques années se donne pour programme de recherche le dépistage et le traitement les plus précoces possibles des schizophrénies (Mc Gorry et coll.), ce serait quelqu'un qui possède l'un des trois facteurs de risque suivant : i) Soit un parent de 1er degré présentant des antécédents de trouble psychotique ou bipolaire, soit lui-même une personnalité schizotypique qui témoigne, pendant au moins un mois, d'une réduction de plus de 30 points à la GAF (Global Assessment Functioning : une échelle de fonctionnement global) par rapport à son score habituel.
L'évolution spontanée des schizophrénies à Bali Quelle est l'évolution "naturelle", soit en l'absence de traitement neuroleptique, des schizophrénies ? Voilà une question à laquelle il devient de plus en plus difficile de répondre : la plupart des patients aujourd'hui sont traités. Une étude menée en Indonésie par des psychiatres japonais apporte quelques éléments de réponse intéressants. Ses auteurs ont évalué le devenir clinique et social de 51 patients qui avaient été hospitalisés 5 ans auparavant dans l'hôpital psychiatrique de Bali pour une schizophrénie (critères DSM III R). Les traitements d'entretien sont particulièrement malaisés à assurer dans un pays pauvre, dépourvu de sécurité sociale, où le moindre comprimé de neuroleptique représente une somme conséquente que peu de gens peuvent se permettre.
Les performances scolaires, marqueur pré-morbide des schizophrénies Il apparaît de plus en plus clair qu'un certain nombre de traits neuro-psychologiques peuvent être mis en évidence précocement dès l'enfance, chez les sujets qui développent une schizophrénie à l'âge adulte : signes neurologiques mineurs témoins d'une coordination motrice laborieuse, discrets retards psycho-moteurs, troubles des conduites et du caractère, restrictions subtiles des performances cognitives, etc., pour ne citer que les plus évidents cliniquement. Remarqués dès la petite enfance, ces écarts neuro-psychologiques orientent vers des perturbations du développement des circuits cérébraux impliqués, lors de leur période la plus critique, soit les deux derniers trimestres de la grossesse et la période néo-natale.
Schizophrénies débutantes : quelques recommandations, beaucoup d'incantations Au mois de janvier s'est tenue à Paris une conférence de consensus consacrée aux problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés par les "formes débutantes des schizophrénies" (1). Le sujet est à la mode. Même s'ils sont controversés, les travaux de McGorry et coll. sur le dépistage et le traitement précoce des sujets à "haut risque schizophrénique" ont eu le mérite de susciter un débat. Le diagnostic, la prise en charge thérapeutique des modes d'entrée dans la schizophrénie avaient tendance à être relégués dans l'ombre ces dernières années. On le constate, par exemple, lorsqu'on parcourt les différents "guidelines" pour le traitement des schizophrénies publiés au cours de la décennie écoulée (2).
Posologie de faciès En France nous avons malheureusement été habitués à la notion révoltante de "délit de faciès". Nos confrères d'outre-atlantique découvrent un brin étonnés que leur psychiatrie pratique une forme de "posologie de faciès". Plusieurs publications indépendantes viennent en effet de montrer, coup sur coup, que les noirs américains sont systématiquement sur-traités par rapport aux blancs, en matière de posologie neuroleptique. Les dépassements de doses maximales recommandées touchent en premier lieu les patients noirs, qu'il s'agisse du traitement des schizophrénies (1) ou de celui des troubles bipolaires (3).
Complications obstétricales et risque schizophrénique Plusieurs études épidémiologiques ont montré que les sujets qui déclenchent une schizophrénie en fin d'adolescence ont fréquemment une naissance dystocique dans leurs antécédents. La notion fait désormais partie des arguments régulièrement avancés en faveur du modèle neurodéveloppemental des schizophrénies : une lésion cérébrale traumatique survenant au cours de l'accouchement (anoxie, hémorragie, etc.) constituerait l'exemple caractéristique de facteur environnemental précoce susceptible de se traduire des années plus tard, à l'occasion par exemple de stress liés à l'entrée dans l'âge adulte, par une décompensation schizophrénique.
Invalidantes, les schizophrénies n'empêchent pas de travailler "Il n'y a point de bonheur pour l'homme, hormis la joie qu'il tire de son travail", disait l'Ecclésiaste (III, 22). N'avons-nous pas trop tendance à oublier que travailler représente aussi un objectif primordial pour nos patients qui souffrent d'une affection psychiatrique grave ? La loi défend leur accès à un pourcentage déterminé de postes réservés, la COTOREP devant se charger, le cas échéant, d'assurer leur réadaptation et leur reclassement professionnels. Malgré cela, combien de prises en charge ne laissent-elles aucune place à une reprise d'activité ? Ces patients peuvent-ils travailler ? On en doute, ouvertement.
La compliance au long cours dans les schizophrénies, d'une nécessité à la réalité Les traitements neuroleptiques ont fait la preuve de leur efficacité dans les schizophrénies. Ils permettent de contrôler les symptômes les plus aigus, ils réduisent la fréquence des rechutes au long cours. Leur indication ne se discute plus guère aujourd'hui, elle fait l'objet d'un consensus. Si le monde était simple, on pourrait penser qu'au vu de résultats thérapeutiques aussi éloquents, tout patient souffrant d'une schizophrénie évolutive devrait suivre un traitement neuroleptique. Ainsi verrait-on le taux de rechute de ce groupe d'affections handicapantes diminuer d'un facteur 3 à 4.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (III) 1. Une maladie évolutive et son modèle Passés l'épisode inaugural et les éventuelles rechutes psychotiques aiguës qui lui succèdent, la maladie schizophrénique entre dans une période de "stabilisation". Celle-ci lorsqu'elle se confirme, aboutit à un état d'équilibre relatif, plus ou moins fragile selon les sujets et les circonstances. Un état qui correspond à l'état stable au long cours, "résiduel", de la maladie. Pareille périodisation de l'évolution des schizophrénies est bien entendu schématique : maints intermédiaires évolutifs sont observés. Elle offre toutefois un cadre de référence commode pour définir les différents stades d'interventions thérapeutiques et situer les problèmes qui se posent à chacun d'eux.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (II) Mettre en perspective dix ans de publications, en matière de "guidelines" pour le traitement des schizophrénies, offre un avantage indéniable, celui d'apprécier le chemin parcouru. Insensiblement, notre compréhension de la schizophrénie change et se transforme. Prendre du recul n'est pas donc inutile pour parvenir à mieux distinguer les points d'accord qui se sont dégagés, les innovations dont l'utilité s'est confirmée, progressivement, dans la pratique, les notions qui, a contrario, sont devenues caduques.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (I) Les dix années qui viennent de s'écouler auront donné lieu à un assaut de publications de "recommandations", guidelines et autres "conférences de consensus" concernant les modalités de traitement et de prise en charge des schizophrénies. Le phénomène a été particulièrement marqué aux Etats-Unis, où l'on a vu paraître en trois ans à peine - de 1996 à 1999 - pas moins de cinq guidelines de quelque importance (1-5). Plusieurs évolutions paraissent avoir concouru à cet emballement.
Une reformulation du diagnostic de schizophrénie Tsuang et coll. nous proposent une "reformulation" du diagnostic de schizophrénie qui mérite notre attention en ce qu'elle tente de sortir du sacro-saint présupposé "athéorique" du DSM pour proposer une conception de la schizophrénie tenant compte non seulement de la clinique mais aussi des données génétiques, biologiques et neuropsychologiques (1). La réflexion critique des auteurs porte sur trois caractéristiques essentielles des critères diagnostiques du DSM-IV i) la conception de la schizophrénie comme une entité bien circonscrite ii) l'importance accordée aux traits psychotiques, depuis la troisième version du DSM, d'origine "néo-kraepelinienne" iii) l'absence de prise en compte des données quant à l'étiologie et la physiopathologie de la maladie.
Pauvreté des affects ou richesse méconnue ? L'appauvrissement affectif et l'absence d'insight feraient partie des signes distinctifs de la schizophrénie. Est-ce bien toujours le cas ? Ou n'a-t-on pas plutôt affaire à de ces vieux stéréotypes que continue de charrier sans s'en rendre compte l'usage clinique ? Des chercheurs hollandais ont comparé l'expérience émotionnelle dans un cadre de vie quotidien de 58 schizophrènes et de 65 sujets bien portants (1). Qu'observent-ils ? Qu'une schizophrénie ne vous rend pas plus "pauvre" en expériences affectives intérieures.
Approche cognitive de la dépression et des idées suicidaires au cours de la schizophrénie L'origine de la dépression au cours de la schizophrénie a donné lieu à de nombreux débats. Est-elle intrinsèque au processus psychotique ? Résulte-t-elle des effets pharmacologiques des neuroleptiques ? Ou bien encore doit-elle être considérée comme une réponse psychologique à un événement de vie particulièrement stressant ? Une étude récente a abordé ces questions d'une façon doublement originale (1,2).
Délire d'influence et défaut de reconnaissance de ses propres actions Une étude originale a porté sur les liens possibles chez les schizophrènes entre délire d'influence (attribution erronnée de ses actes et de ses pensées à autrui ou à une "force" extérieure) et reconnaissance anormale de ses propres actions (1). Elle a été menée chez 24 schizophrènes comparés à 29 témoins. Les patients étaient âgés en moyenne de 34 ans, avec une durée moyenne de leur maladie de 11 ans ; tous recevaient un neuroleptique ; leurs scores moyens à la SAPS et à la SANS étaient respectivement de 25 et 41.
Schizophrénie et toxicomanie L'abus de drogue chez les schizophrènes est généralement interprété comme une automédication contre l'anhédonie, la dépression ou encore les effets indésirables des neuroleptiques. Ce point de vue est sérieusement mis en cause par une étude portant sur 100 patients répondant aux critères diagnostiques du DSM-III R pour la schizophrénie (n = 91) ou pour un trouble schizo-affectif (n = 9), et consécutivement hospitalisés.
Déficits mnésiques en schizophrénie : Quel degré de spécificité ? La littérature fait très largement état d'une altération des capacités mnésiques chez des patients schizophrènes (1). Cependant, la question de savoir si ce déficit est une spécificité du trouble ou la seule conséquence de facteurs cliniques et/ou d'autres facteurs cognitifs, reste irrésolue. En effet, les patients schizophrènes présentent communément des symptômes de dépression, un ralentissement de la vitesse de traitement de l'information, ainsi qu'un déficit d'attention sélective.
Psychose neurotoxique ?
Une odeur de schizophrénie Lorsque j'étais externe en psychiatrie (c'était vers la fin des années soixante-dix), je n'oublierai jamais qu'un jour de visite, l'assistant du service qui me supervisait, à peine entré dans la chambre d'un jeune homme qui venait d'être hospitalisé pour un état d'agitation délirante, fit aussitôt demi-tour en soupirant d'un air dégoûté : "pouah ! mais ça empeste la schizophrénie là-dedans !". La surveillante opina du bonnet d'un air entendu, chacun reprit sa respiration et l'on passa à la chambre suivante.
Circonstances d'un suicide dans une schizophrénie 17 cas de schizophrénie en cours de suivi qui se sont suicidés, sur une année, dans une province finlandaise, ont été soumis à une "autopsie" psychologique méthodique : analyse détaillées des comptes-rendus de consultations, interviews approfondies des témoins, des proches, de tous les soignants impliqués dans la prise en charge, etc.
Schizophrénie et symptômes thymiques, quelle stratégie thérapeutique adopter ? Comment faut-il traiter les patients qui associent une symptomatologie thymique (maniaque, dépressive ou mixte) à un tableau de schizophrénie ? Doit-on recourir à une association neuroleptique + antidépresseur, ou neuroleptique + thymorégulateur, ou des trois ? La question se pose en permanence et force est de constater qu'il n'existe pas de règles bien établies pour y répondre. D'où l'intérêt d'une revue de la littérature sur la question, récemment publiée par l'American Journal of Psychiatry.
Neuroleptiques retard : toutes les 2 ou 6 semaines ? La pratique des plus petites posologies de neuroleptiques retard est un objectif à toujours rechercher dans le traitement au long cours des schizophrénies. Mais elle se heurte à la crainte d'une rechute psychotique, passé un certain seuil minimal. Une autre stratégie de réduction de doses ne serait-elle pas possible ? Plutôt que de baisser les doses, pourquoi ne pas tenter d'élargir l'intervalle entre les injections ? W. Carpenter et son équipe (Baltimore) ont tenté l'expérience.
Remettre en cause les critères DSM IV de la schizophrénie Dans un récent éditorial du British Journal of Psychiatry, Mario MAJ nous livre une critique pertinente des critères les plus utilisés pour le diagnostic de la schizophrénie, en insistant sur la fragilité conceptuelle de la définition actuellement dominante de cette maladie. Les "critères symptomatiques" exigés par le DSM IV ["Critère A : symptômes caractéristiques"] soulèvent plusieurs problèmes. S'il reste entendu qu'aucun symptôme n'est en soit pathognomonique d'une schizophrénie, le regroupement des critères symptomatiques devrait au moins permettre de définir un syndrome caractéristique.
Traitement optimal L'Optimal Treatment Project est une étude multicentrique internationale particulièrement ambitieuse qui a été lancée en 1974 par un psychiatre néo-zélandais, Ian Falloon. Véritable défi aux inerties médicales et administratives en tous genres, l'objectif du projet est d'évaluer à la fois les bénéfices pour les patients, et le coût pour les services de santé, d'un programme de soins qui serait véritablement "optimal", c'est à dire apte à proposer tout ce qui a fait la preuve définitive de sa supériorité thérapeutique, à l'issue d'études contrôlées répétées, en matière de stratégies médicales et psychosociales dans le traitement des schizophrénies.
Tabac et schizophrénie Fumer possèderait beaucoup d'avantages, qui pourraient être qualifiés de thérapeutiques, lorsqu'on a une schizophrénie. La nicotine compense le déficit de filtrage sensoriel auditif (plusieurs études de potentiels évoqués le confirment). Elle atténue pour partie la symptomatologie négative (de l'apathie à l'anhédonie, en passant par l'hypofrontalité mise en évidence par l'imagerie cérébrale fonctionnelle), vraisemblablement en raison de son activité dopaminergique au niveau du nucleus accumbens et du cortex préfrontal.
Schizophrénie à début tardif Une étude australienne a comparé en aveugle les IRM cérébrales de 25 cas de schizophrénies ayant débuté tardivement (au-delà de 50 ans), de 24 schizophrénies dont le début avait été antérieur à trente ans, et de 30 volontaires sains dépourvus de tout antécédent psychiatrique. Les schizophrénies tardives se distinguent par la fréquence élevée d'hypersignaux de la substance blanche périventriculaire visualisés en T2, notamment au niveau des calottes frontales et occipitales et en bordure des ventricules, ainsi que des noyaux thalamiques.
Traitement des schizophrénies : une mise à jour du consensus américain Le onzième supplément de l'année 1999 du Journal of Clinical Psychiatry est à conserver et à faire circuler. Le numéro est entièrement consacré à un sujet central de la pratique psychiatrique : l'actualisation des règles consensuelles pour les stratégies thérapeutiques dans les schizophrénies. Il s'agit d'un document exceptionnellement complet (rien à voir avec le texte succinct de la conférence de consensus française sur le même thème, organisée au Palais du Luxembourg à Paris en 1994), aboutissement d'une revue exhaustive de l'ensemble des publications et opinions récentes des experts les plus en vue dans tous les domaines touchant, de près ou de loin, aux traitements des patients atteints de schizophrénie.
Une histoire de la dissociation schizophrénique Dans la psychiatrie française, le terme de "dissociation" est devenu le synonyme par excellence de "processus schizophrénique". Sa traduction pratique, "au lit du patient", se retrouve par exemple dans le banal "il est dissocié", exprimé devant tout trouble du cours de la pensée ou affect inapproprié, en laissant entendre que le diagnostic ne fait aucun doute : c'est de schizophrénie qu'il est question. L'usage a si bien pris qu'il a été consacré par les dictionnaires. Le Petit Robert, pour n'en citer qu'un, définit la "dissociation mentale" comme "rupture de l'unité psychique, processus fondamental de la schizophrénie".
Facteurs de risque épidémiologiques de la schizophrénie Des épidémiologues danois ont pu croiser deux sources de données recueillies à l'échelle de l'ensemble de leur pays : le Registre de toutes les naissances de mère danoise de 1935 à 1978, et le Répertoire centralisé des hospitalisations psychiatriques, répertoire informatisé qui comptabilise toutes les hospitalisations psychiatriques ayant lieu sur l'ensemble du territoire du Danemark, et qui donne pour chacune d'elles le diagnostic retenu. Trois facteurs de risque indépendants ont été mis à jour, à partir du recoupement de ces données, pour les schizophrénies.
Prévention des rechutes schizophréniques par les benzodiazépines Un essai randomisé en double-aveugle confirme l'intérêt du diazépam dans la prévention des rechutes émaillant le cours des schizophrénies. L'essai a été conduit sur un échantillon de 53 patients, préalablement stabilisés par un traitement neuroleptique conventionnel qui, pour les besoins de l'étude, était abruptement interrompu. Il consistait à comparer l'efficacité du diazépam (15mg/j) et de la fluphénazine (15mg/j) entre eux et contre un placebo, pour stopper la progression des signes annonçant l'imminence d'une décompensation psychotique (apparition d'une anxiété, de préoccupations somatiques, d'une insomnie, etc.).
Suicide : les patients atteints de schizophrénie préviennent, comme les autres Communiquer son intention suicidaire constitue l'un des facteurs de risque les plus certains d'un suicide imminent. Toutefois les patients qui souffrent d'une schizophrénie passent traditionnellement pour être secrets, effacés, impénétrables dans leurs mobiles, et surtout "bizarrement" impulsifs quant à leurs ruminations suicidaires. Il est ainsi habituel de considérer que leurs passages à l'acte suicidaire sont totalement imprévisibles.
Mortalité de la schizophrénie La mortalité de la schizophrénie reste très élevée, mais elle ne relève pas uniquement du suicide. Le suivi sur dix ans d'une cohorte de 88 patients irlandais, hospitalisés au long cours en raison du caractère très chronique de leurs symptômes, aboutit au constat de 39 décès non suicidaires - soit 44 % des patients suivis. 38 de ces 39 décès eurent lieu en milieu hospitalier : affections cardio-vasculaires, respiratoires, blessures, etc., sont en cause.
Les états dépressifs au cours des schizophrénies : problèmes conceptuels, conduite diagnostique On porte aujourd'hui une attention croissante aux complications dépressives des schizophrénies. Ce souci clinique, d'origine récente, présente une importance toute particulière ; il signifie que l'on se préoccupe dorénavant de l'expérience et des souffrances morales des sujets victimes de schizophrénie, autrement que dans les seuls termes de leurs symptômes psychotiques les plus apparents. Curieusement, prendre en considération les affects dépressifs, l'une des tâches essentielles de l'activité psychiatrique, n'a pas toujours été la priorité dans les soins portés à ces patients.
Réduire la mortalité suicidaire de la schizophrénie 10 à 15% des patients recevant un diagnostic de schizophrénie décèdent par suicide. De tels suicides surviennent généralement au cours des premières années de l'évolution de leur maladie, pendant cette phase difficile où il leur faut s'adapter aux bouleversements qui en résultent dans leur vie. Dépister les états dépressifs, bien souvent larvés, qui font le lit de ces passages à l'acte suicidaire, est impératif si l'on espère réduire cette cause majeure de mortalité.
Vécu subjectif des symptômes déficitaires du schizophrène Une étude de J.P. Selten et coll. (1998) (1) vise à préciser nos connaissances concernant le manque de prise de conscience "insight" de patients schizophrènes par rapport à l'étendue et aux conséquences du syndrome déficitaire qui les affectent. Cette étude se démarque de celles déjà consacrées à l'insight des schizophrènes sur deux points. D'une part trois populations ont été évaluées, des schizophrènes déficitaires (n = 86), des déprimés majeurs (n = 20) et des témoins (n = 33).
Troubles mentaux et SDF Les sujets sans domicile fixe présentent souvent des troubles mentaux, dont le diagnostic est méconnu en raison des complications propres à leur mode de vie (épuisement chronique, alcoolisme, malnutrition, infections, etc...). Quelle prévention peut-on exercer ? Une équipe new-yorkaise a étudié le risque de vagabondage à la phase initiale d'un trouble mental, chez 237 patients hospitalisés pour la première fois en unité psychiatrique.
Thérapie comportementale et compliance au traitement du malade psychotique La non-compliance au traitement concerne 80 % des patients psychotiques (1). Face à ses lourdes conséquences médico-économiques, le National Health Service a demandé que soit entreprise une série d'études pour évaluer les différentes stratégies thérapeutiques aptes à améliorer la compliance. L'étude de R. Kemp et coll. (1998) (2) est consacrée à l'efficacité d'une thérapie comportementale cognitive par rapport à une psychothérapie de soutien classique sur une période de 18 mois.
Evaluation cognitive du schizophrène Les limites inhérentes aux outils d'évaluation psychométrique validés dont nous disposons représentent un des facteurs les plus restrictifs pour l'étude des troubles cognitifs du schizophrène. Galluci et coll. (1997) (1) contournent l'obstacle en faisant appel aux travaux de Pantelis et coll. (1992) et Sandyk et Kay (1990) (2, 3).
Tabac et dyskinésie Le rôle étiopathogénique du tabac à l'égard des dyskinésies n'avait jusqu'à présent été qu'effleuré. Les seules études dont on disposait concernaient des sujets traités par antipsychotique(s) et étaient peu concluantes. Yassa et coll. (1987) et Bider et coll. (1987) (1, 2) montrent que la prévalence des dyskinésies est plus élevée chez les patients neuroleptisés fumeurs que non-fumeurs mais n'établissent pas de relation de cause à effet significatif.
Neuroleptiques dans les schizophrénies : quelle posologie optimale ? Imprécision posologique Les posologies recommandées pour l'emploi des neuroleptiques dans le traitement des schizophrénies ont toujours été approximatives. Un exemple caricatural en est fourni par le cas de la fluphénazine (Moditen®). En France, les posologies usuelles de ce neuroleptique particulièrement puissant telles qu'elles sont mentionnées par le Vidal s'étalent de 25 à 800 mg/j (1). En Angleterre, aux Etats-Unis, elles se limitent de 2,5 à 10 mg/j (2). L'écart varie d'un facteur 10 à 80 entre les deux pays ! L'écart paraît plus resserré pour l'halopéridol : posologies de 1 à 40 mg/j pour le Vidal, et de 1,5 à 10,5 mg/j aux Etats-Unis (ibid.).
La sarcosine et le LY404039 : deux nouveaux traitements de la schizophrénie ? A. La sarcosine Nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises dans Neuropsychiatrie : Tendances et Débats l'hypothèse glutamatergique de la schizophrénie : parce que les antagonistes des récepteurs de type N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA), tels que la phencyclidine, le MK-801 ou la kétamine induisent chez l'homme des effets psychomimétiques patents - incluant des signes positifs mais aussi des troubles négatifs et cognitifs - et reproduisent plusieurs des altérations morphologiques et physiologiques qui caractérisent la schizophrénie - réduction de la synthèse de parvalbumine dans les interneurones GABAergiques ; déficit du traitement de l'information visuelle mettant en jeu le système parvocellulaire...-, l'hypothèse que les symptômes de la schizophrénie puissent correspondre (au moins en partie) à un état d'hypofonctionnement glutamatergique, notamment au niveau des neurones efférents du cortex préfrontal, a été formulée dès les années 80 (pour détails, voir NPTD n° 27 p 25-43 et le chapitre B ; pour revues récentes 1, 2).
Apprentissage des échecs et remédiation cognitive Alfred Binet, dans son ouvrage "Psychologie des grands calculateurs et des joueurs d'échec" publié en 1894, s'intéresse pour la première fois aux capacités cognitives des joueurs d'échec et de la "psychologie du combat" lors d'une partie, non plus en analysant des anecdotes souvent exagérées, mais sur la base d'expériences et d'observations. Il s'interrogea en particulier sur les sujets pratiquant le "en aveugle", qui pouvaient donc jouer une ou plusieurs parties en simultané sans avoir besoin d'échiquier et fit des analogies avec les "grands calculateurs". Pour lui, "l'érudition" (connaissance du jeu et des stratégies), "l'imagination" (au sens de visualisation et images mentales) et la mémoire étaient l'apanage des grands joueurs.
Insight et psychose 1. L'insight en psychiatrie aujourd'hui Le mot Insight signifie en anglais "discernement", "don d'observation", "pénétration". Dans un sens plus étendu, il dénote la connaissance que l'on a de la nature intime d'une chose, sa compréhension exacte (2). That gives you an insight into his motives correspond à notre expression "cela vous éclaire sur ses motifs". C'est le sens auquel pense manifestement Freud lorsqu'il emploie le terme dans ses Etudes sur l'hystérie, comme le rappelle opportunément D. Widlöcher (3).
La question de la guérison des schizophrénies Plusieurs lecteurs ont pris leur plume après avoir lu mon livre "Un autre regard sur la schizophrénie" pour faire part de leur étonnement de voir évoquer la possibilité de "guérir d'une schizophrénie". Ces interpellations mettent le doigt sur un problème essentiel, me semble-t-il, un problème qui concerne au plus haut point les patients, bien qu'il soit rarement abordé. Il mérite que l'on s'y arrête un instant. Le texte qui suit s'efforce de clarifier ma position sur le sujet, en reprenant sous une forme légèrement modifiée un échange de points de vue auquel j'ai récemment été invité (1).
Recherches sur le processus psychologique de guérison dans les schizophrénies : Les recherches importantes se passent souvent là où l'on s'y attend le moins. La schizophrénie est étudiée sous tous les angles envisageables en présence d'une affection conçue comme un dysfonctionnement cérébral. L'imagerie, l'étude des circuits neuronaux et de leurs neurotransmissions, l'histopathologie, la génétique, la "dissection" des opérations cognitives, etc., livrent leurs assauts concurrents, tandis que la psychologie introspective, la phénoménologie clinique et les sciences sociales, il y a peu encore si dominantes, semblent avoir été définitivement abandonnées tant leurs résultats ont déçu.
Questions sur la remédiation cognitive dans les schizophrénies La remédiation cognitive semble actuellement faire office de nouvelle thérapeutique à la mode dans les schizophrénies. On en parle beaucoup : des numéros de revues lui sont consacrés, des réunions scientifiques, des congrès, les publications se succèdent à un rythme accéléré. Il règne à son endroit le genre d'agitation qui signale que quelque chose est en train de se passer. Mais de quoi s'agit-il exactement ?
|
Neuropsychiatrie : Tendances et Débats |
|
