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Troubles bipolaires" La signification pronostique du "switching" au cours des troubles bipolaires Certes ce fut Kraepelin qui, en 1899, reconnut les troubles bipolaires (BP) auxquels il donna leur nom d'alors, la folie maniaco-dépressive. Mais auparavant, en 1854, deux auteurs français avaient décrit - sous le nom de "folie circulaire" pour J.P. Falret et de "folie à double forme" pour J. Baillarger - une forme très particulière du trouble bipolaire, caractérisée par la transition directe (le switch dans notre jargon franco-anglais) d'un état maniaque à un état dépressif, ou vice-versa. Ils ne sont pas complètement tombés dans l'oubli, on les trouve encore cités au paragraphe "Historique des troubles bipolaires" des bons manuels de psychiatrie...
Nouveaux anticomitiaux et troubles bipolaires : "much ado..." ? 1. Il est beaucoup question ces derniers temps de l'intérêt des nouveaux anticomitiaux pour le traitement des troubles bipolaires (1). Ces produits vont-ils renouveler l'exploit de leurs prédécesseurs, la carbamazépine et l'acide valproïque, à savoir se révéler efficaces dans les troubles bipolaires, à côté de l'indication anticomitiale pour laquelle ils ont été mis au point ? Du même coup enrichir notre panoplie anti-bipolaire, qui tourne plutôt en rond depuis une quinzaine d'années ? Certains prescripteurs se sont déjà empressés d'utiliser ces nouveaux anticomitiaux dans les troubles thymiques.
Thymorégulation : ascendante ou descendante ? Lorsqu'on passe en revue l'ensemble des traitements à notre disposition dans le domaine des troubles bipolaires, il est frappant de constater combien prédominent les thymorégulateurs freinateurs : des produits qui sont avant tout des antimaniaques, du type du valproate ou de la carbamazépine. Ainsi cette dernière a-t-elle été tout d'abord identifiée comme antimaniaque, avant que ses propriétés normothymiques ne soient finalement reconnues. Il est vrai que les troubles bipolaires sont particulièrement instables, qu'ils incitent à la prudence : le risque est grand de les "déstabiliser" par des interventions par trop excitantes.
Traitement des troubles bipolaires : le consensus texan L'état du Texas a rendu obligatoires la définition et l'application de règles consensuelles pour le traitement des troubles psychiatriques dans les institutions de soin financés par les fonds publics. L'objectif est ambitieux. Est-il seulement réalisable ? Ce n'est pas certain. Le défi a pourtant été relevé par un groupe de psychiatres texans : depuis deux ans on assiste à la publication régulière de leurs propositions consensuelles pour le traitement des affections psychiatriques les plus sévères. Après les schizophrénies (1), vient le tour des troubles bipolaires.
Traiter les psychoses puerpérales avec des estrogènes ? Parmi les facteurs biologiques qui pourraient jouer un rôle étiologique dans les psychoses puerpérales, la chute brutale du taux d'estradiol circulant, qui survient au décours de l'accouchement, occupe une place de choix. En quelques jours celui-ci passe en effet de 100 000 pmole/l (le taux moyen en fin de grossesse) à un niveau cinq cents fois plus bas. La sécrétion d'estradiol, qui était assurée par le placenta pendant la grossesse, est alors relayée par l'ovaire, et l'une des hypothèses retenues pour expliquer le déclenchement d¿une psychose puerpérale serait un redémarrage trop lent de la sécrétion ovarienne.
Pharmacovigilance chez les femmes sous valproate Depuis une première publication qui remonte à 1993, Isojarvi et collaborateurs attirent régulièrement l'attention des prescripteurs sur la survenue à une incidence anormalement élevée, chez des jeunes femmes épileptiques traitées par du valproate, d'une dysménorrhée associée à syndrome des ovaires polykystiques, avec hyperandrogénie. Selon ces auteurs, une telle association pathologique pourrait être liée à la prise de poids induite par le valproate, par un mécanisme d'hyperinsulinisme secondaire.
Comorbidité et troubles bipolaires La comorbidité psychiatrique des troubles bipolaires est un problème courant pour le clinicien. Elle complique le choix thérapeutique, rend plus difficile l'observance et la tolérance des traitements et, parfois même, elle interfère avec le diagnostic. Afin d'y voir un peu plus clair, une étude portant sur 288 patients s'est attachée aux relations entre les caractéristiques cliniques du trouble bipolaire et la comorbidité sur l'axe I du DSM-IV.
Les troubles cognitifs bipolaires Il y a eu peu d'études pour comparer les fonctions cognitives de patients souffrant de troubles bipolaires mais euthymiques et celles de sujets contrôles. Leurs résultats permettent cependant deux conclusions : d'une part les patients bipolaires n'ont pas de troubles des fonctions visuo-spatiales ; mais d'autre part ils présentent un ralentissement psycho-moteur, des troubles de l'attention soutenue, de mauvaises capacités d'abstraction et de raisonnement, des difficultés à changer de stratégie, et un déficit du rappel en mémoire sémantique (1-6). Ces résultats orientent donc a priori vers un dysfonctionnement du cortex préfrontal (voir "brève" précédente).
Cortex préfrontal et manie Une étude en PET-Scan de l'activité du cortex cérébral a été menée chez 5 sujets en état maniaques, 6 sujets souffrant de troubles bipolaires mais euthymiques, et 5 sujets normaux. Ses résultats confirment la notion d'un dysfonc-tionnement préfrontal au cours de la manie primaire. Le groupe de sujets maniaques s'est différencié des deux groupes de sujets euthymiques par un défaut d'activation du cortex préfrontal droit rostral (aire 10 de Brodmann) et orbitaire (aire 11 de Brodmann), au cours d'une épreuve de production verbale de mots commençant par une même lettre.
De l'efficacité des antimaniaques en fonction du nombre d'antécédents thymiques L'efficacité d'un traitement antimaniaque dépend-elle du nombre d'accès thymiques qui ont précédé ? 154 maniaques hospitalisés ont été traités pendant trois semaines en double aveugle, randomisés en trois groupes parallèles : soit par du lithium, soit par du valproate, soit par un placebo. L'analyse du taux de réponse en fonction des antécédents thymiques montre qu'en deçà de 10 accès (dépressifs et/ou maniaques), valproate et lithium possèdent une efficacité comparable sur la symptomatologie maniaque, significativement supérieure à celle du placebo.
VIH et manie secondaire Des épisodes de manie secondaire sont fréquemment observés dans l'évolution du SIDA. L'hypothèse est qu'ils tiennent aux effets du VIH sur le système nerveux central. Elle vient d'être confortée par deux résultats d'une équipe australienne. D'une part la zidovudine, un traitement antirétroviral qui franchit la barrière hémo-encéphalique, semble avoir un effet protecteur envers les états maniaques secondaires, ce qui n'est pas le cas de la DDI ou de la DDC, deux autres agents antirétroviraux qui ne passent pas la barrière hémo-encéphalique.
Clozapine et troubles bipolaires Une série d'études a déjà suggéré que la clozapine pouvait être efficace non seulement sur les symptômes psychotiques mais aussi sur les symptômes maniaques du trouble bipolaire I ; malheureusement les conclusions en sont obérées par des problèmes méthodologiques (1). Suppes et coll. (2) nous apportent une réponse un peu plus claire grâce à une étude prospective, randomisée, d'une durée d'un an, menée en ouvert.
Réponses aux antimaniaques - Evolution Swann et coll. (1) ont étudié l'influence du nombre d'épisodes affectifs antérieur sur l'efficacité des antimaniaques. Leur étude a concerné 154 patients répondant aux critères RDC (Research Diagnostic Criteria) pour le diagnostic d'épisode maniaque primaire, qui ont été randomisés pour être traités en aveugle pendant trois semaines par le lithium (n = 29), le valproate de sodium (n = 62) ou un placebo (n = 63).
IRM cérébrale dans les troubles bipolaires Jusqu'à présent, la grande majorité des publications d'imagerie cérébrale s'est intéressée aux schizophrénies. Les troubles bipolaires, dont la présentation clinique peut pourtant être parfois impossible à distinguer de celle d'une schizophrénie, ont été beaucoup moins documentés. On sait pourtant que des lésions de la région préfrontale gauche, ou encore des ganglions de la base, sont communément associées à des manifestations dépressives secondaires, tandis que les lésions des cortex orbito-frontal et baso-tremporal, de même que les lésions de la tête du noyau caudé et du thalamus, se compliquent fréquemment de manies secondaires.
Lamotrigine (Lamictal®) et troubles bipolaires Les premières observations d'un possible effet thymorégulateur de la lamotrigine (Lamictal®) (1, 2), un antiépileptique de nouvelle génération, ont justifié l'étude systématique de son efficacité au cours des troubles bipolaires. On vient de publier des résultats concernant 75 patients avec ou sans cycles rapides (respectivement 55 % et 45 %), réfractaires ou intolérants aux traitements habituels, qui présentaient un état maniaque, hypomaniaque, mixte ou dépressif majeur.
Donezepil (Aricept®) et troubles bipolaires Si la recherche actuelle d'éventuels effets thymorégulateurs pour tous les nouveaux anticomitiaux est la conséquence de l'efficacité bien démontrée de la carbamazépine et du valproate de sodium (voir numéro 2 de cette publication, page 15), les mêmes études menées avec des produits cholinergiques (inhibiteurs de l'acétylcholinestérase) peuvent sembler moins "logiques". Pourtant il y a plusieurs milliers d'années des plantes contenant des agonistes cholinergiques étaient utilisées pour modifier l'humeur au cours de cérémonies religieuses rituelles.
Modafinil et dépression bipolaire : "to switch or not to switch ?" Le modafinil est surtout connu pour son action dans le traitement de la narcolepsie, les apnées du sommeil et la somnolence diurne. Certains auteurs ont cherché un intérêt dans d¿autres pathologies (Maladie de Parkinson et Sclérose en plaques). Le mécanisme d'action n'est pas clairement établi, mais il semble se différencier des psychostimulants "classiques" : une activation sélective au niveau fonctionnel, peu d'effets addictifs rapportés et potentiel réduit d'abus et de mésusage.
La thyroïdite autoimmune et génétique du trouble bipolaire Il est admis que le trouble bipolaire est le résultat d'une interaction gène-environnement complexe, mais on connaît peu (ou mal) le poids des nombreux facteurs d'origine génétique incriminés et la manière dont ils s'additionnent entre eux pour augmenter le risque de survenue de la maladie. Ces marqueurs peuvent être biologiques, physiologiques, cognitifs, électrophysiologiques, anatomiques. L'objectif étant de déterminer si ces marqueurs peuvent être considérés comme des endophénotypes, qui répondent à la définition suivante :
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Neuropsychiatrie : Tendances et Débats |
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