|
Resultat(s) pour votre recherche
: "
Addiction" Joueur pathologique : le placebo lui aussi joue beaucoup Le "jeu pathologique" n'a rien de bien nouveau, qu'on relise pour s'en convaincre le roman de Dostoïevski "Le Joueur", il offre un témoignage clinique extraordinaire sur la question. Mais le diagnostic est à la mode, particulièrement de l'autre côté de l'Atlantique Nord où, il est vrai, une part notable de l'économie domestique prospère grâce à lui. Nous savons tous que si la roulette, le poker et les machines à sous ont une capitale mondiale, c'est à Las Vegas qu'elle se trouve. Et nous ne sommes par conséquent guère surpris d'apprendre que les joueurs pathologiques sont légion aux Etats-Unis...
L'argent, nouveau produit de substitution Un récent éditorial du British Journal of Psychiatry s'emploie à sensibiliser nos confrères d¿outre-manche à un traitement très efficace, et surtout remarquablement bien toléré, qui a été mis au point aux Etats-Unis pour la prise en charge des toxicomanies, le contingency management (1). Si la traduction littérale en Français risque de prêter à sourire ("gestion des hasards", au sens de "gestion des rechutes qui ne préviennent pas"), le principe en paraîtra aussi sérieux que convaincant. Il consiste à récompenser, grâce à ce que ses concepteurs appellent, techniquement parlant, des "renforcements positifs", chaque progrès accompli par le patient vers l'abstinence. On lui remet par exemple un bon d'achat, à chaque fois que son contrôle d'urine revient négatif en consultation. Le thérapeute gère pour chaque patient un équivalent de compte bancaire clinique sur lequel sont enregistrés les bons successivement gagnés.
Le noyau sous-thalamique : une nouvelle cible dans le traitement de l'addiction ? Nombre de structures des ganglions de la base classiquement impliqués dans le contrôle de l'activité motrice interviennent également dans le traitement d'informations limbiques et dans la modulation des processus émotifs et motivationnels (par exemple 1,2,3,4). C'est le cas du noyau sous-thalamique (NST), qui assure une fonction motrice intégrative complexe au sein des ganglions de la base mais est aussi impliqué dans la régulation de l'affect et de certains comportements motivationnels. Ainsi, la stimulation à haute fréquence ou la lésion bilatérale du NST induisent-elles une nette amélioration de nombre des troubles moteurs qui caractérisent le malade parkinsonien mais ont dans le même temps des effets sur l'humeur (dépression) et la motivation alimentaire (boulimie) (5,6,7,8).
La sous-unité α4 du récepteur nicotinique et les propriétés addictives de la nicotine Nous avions déjà évoqué le rôle crucial joué par la sous-unité β2 du récepteur nicotinique dans les propriétés addictives de la nicotine (voir pour détails NPTD n°1) (1,2). Rappelons pour mémoire que les récepteurs-canaux nicotiniques de l'acétylcholine sont des pentamères : ils comportent au moins 2 sous-unités α, dont chacune est munie d'un site récepteur pour l'acétylcholine, et le reste du récepteur est constitué, pour ce qui est de la forme neuronale du système nerveux central, de sous-unités de type β, du moins chez la souris (figure 1).
Le GHB, nouvelle drogue "récréative "? La mode renouvelle tout, même les drogues "récréatives", un euphémisme qui regroupe les produits plus ou moins licites consommés pour "s'éclater", que ce soit au dancing ou au lit. Une molécule défraie la chronique des rave-parties ces temps-ci. Elle préoccupe les services d'urgence, de plus en plus confrontés aux accidents aigus qu'elle provoquerait. Il s'agit de l'acide gamma-hydroxybutyrique, désormais plus connu sous son acronyme : le "GHB". Le produit n'est pas nouveau. C'est un acide gras omniprésent dans l'organisme, dont les effets gabaergiques seraient proches de ceux des benzodiazépines, du baclofène et de l'alcool.
Première rencontre avec un produit addictif et dépendance ultérieure Les réactions, les sensations lors des premières consommations d'un produit addictif permettent-elles de prévoir sa consommation régulière et une dépendance ultérieure ? La réponse est clairement "oui" pour l'alcool et le tabac : les patients alcoolo-dépendants ou tabacco-dépendants ont été plus sensibles aux effets positifs et moins sensibles aux effets négatifs de leurs premières consommations (1,2)
Rôle des récepteurs cannabinoïdes dans la dépendance à l'alcool De nombreux travaux suggèrent l'implication des récepteurs cannabinoïdes de type CB1 dans les effets de l'alcool. Tétrahydrocannabinol (THC) et éthanol induisent en effet nombre de réponses comportementales et physiologiques similaires (e.g l'hypothermie, les troubles moteurs ou l'euphorie) (pour revue : 1). L'auto-administration et la préférence pour l'alcool sont en outre modulées par divers agonistes et antagonistes CB1 (1,2). D'autre part, l'analyse de diverses lignées recombinantes a permis l'identification d'un locus (sur le chromosome 4) proche du gène codant pour le récepteur CB1 et associé à la liabilité du sevrage à l'alcool (3).
Codage de la probabilité de la récompense et de l'incertitude par les neurones dopaminergiques Le cerveau réalise constamment des prédictions, comparant en permanence les informations perçues et les résultats avec ces prédictions (pour revues : 1,2,3). Une prédiction inclue fondamentalement la probabilité qu'un événement intervienne pendant une période de temps donnée : c'est seulement à travers la représentation la plus complète de l'ensemble des probabilités qu'un animal peut interpréter son environnement et former des associations entres des événements corrélés.
L'ecstasy et ses dégats On savait déjà que l'ecstasy - un dérivé de l'amphétamine - affecte les neurones sérotoninergiques. Une étude récente, menée chez le singe, montre qu'aux doses consommées au cours des rave parties elle peut aussi détruire les neurones dopaminergiques. Si ces résultats sont confirmés, il faut craindre de nouveaux syndromes parkinsoniens¿
Le rôle du sevrage dans l'addiction à l'héroïne La nature compulsive de l'abus d'héroïne est classiquement attribuée au fait que son administration permet d'échapper aux effets aversifs du sevrage, eux-mêmes la conséquence d'une dépendance. Cependant les théories récentes quant à la motivation suggèrent une autre hypothèse. On a en effet montré que des rats affamés n'augmentent leur comportement de recherche de nourriture que lorsqu'ils ont déjà eu une expérience d'alimentation après un long jeûne (1).
Jeu pathologique et prise de décision La Gambling Task est un test permettant d'évaluer la pertinence des décisions en fonction de leurs conséquences à long terme. Les sujets doivent tirer des cartes qu'ils peuvent prendre dans quatre paquets. Lorsqu'ils retournent certaines cartes ils reçoivent une somme d'argent, mais parfois ils doivent aussi payer une amende. Les paquets A et B sont "désavantageux" ; le gain y est élevé mais l'amende l'est plus encore si bien que leur choix conduit finalement à une perte d'argent. Inversement les paquets C et D sont "avantageux" ; le gain y est plus faible que dans les deux autres mais il est supérieur à l'amende, et leur choix permet un bénéfice.
L'alcool "frontalise" Quand on évoque les conséquences neuropathologiques de l'alcoolisme chronique, on envisage en priorité l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke et le syndrome de Korsakoff. De plus en plus de travaux toutefois mettent l'accent sur une action directement toxique de l'alcool au niveau des lobes frontaux : perte neuronale au niveau de la cingula, hypoperfusion frontale à l'imagerie fonctionnelle, baisse des performances "frontales" aux tests psychologiques. Une baisse des performances qui n'est pas sans poser de délicats problèmes d'interprétation.
Rôle du monoxyde d'azote dans l'addiction Le monoxyde d'azote (NO) est un gaz apolaire qui peut diffuser rapidement et de façon isotrope à travers les membranes cellulaires et dans les milieux aqueux. C'est un radical libre particulièrement labile, dont la courte durée de vie in vivo - de l'ordre de 6 à 10 secondes avant d'être transformé par l'oxygène et l'eau en nitrites et nitrates - lui permet néanmoins de diffuser d'une cellule à l'autre et de transmettre ainsi des informations. Le NO est en effet un messager transcellulaire dans le système nerveux central : il remplit certains des critères qui définissent un neuromédiateur, véhiculant des informations entre neurones voisins et participant également probablement aux interactions entre les neurones et d'autres types cellulaires comme les astrocytes.
Addiction et cerveau : Rôle des neurotransmetteurs dans la cause et le traitement de la dépendance 1. Introduction La structure des drogues ainsi que leurs effets psychologiques et comportementaux produits sur l'individu sont très divers. Toutefois, toutes ont la particularité de moduler le système neuronal associé au renforcement des effets de la drogue (reward system ou système de récompense) et d'établir une dépendance. Le système de récompense, qui joue "naturellement" un rôle essentiel dans l'initiation et le maintien des comportements importants pour la survie de l'espèce (quête de nourriture, reproduction...), est constitué en circuit articulé autour des neurones dopaminergiques (DA) de l'aire tegmentale ventrale et de leurs projections sur les système limbique, avant tout le nucleus accumbens (ou striatum ventral) (1).
Effets néfastes de la méthamphétamine chez l'homme On connait les effets néfastes de la 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA ou Ecstasy) chez l'animal comme chez l'homme : pour l'essentiel, la MDMA induit d'importantes modifications d'activité du système sérotominergique, consistant en une inhibition rapide et importante de la tryptophane hydroxylase et en une augmentation massive la libération de sérotonine due à une inversion du fonctionnement du transporteur de l'amine.
Neuroanatomie fonctionnelle du "craving" pour la cocaïne Le craving (littéralement "besoin maladif") est l'état motivationnel pathologique qui précède la recherche et la prise de produits addictifs (drogues). Son substratum neurobiologique a été étudié chez l'homme grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, le craving étant induit par la projection de vidéos montrant des sujets usant de drogues, ou par l'évocation des expériences passées de prise de drogues, ou encore par une stimulation pharmacologique (par exemple, l'administration de cocaïne ou de méthylphénidate).
Abus de drogues et trouble bipolaire 1. L'abus de drogues est très fréquent au cours du trouble bipolaire (BP), sans doute plus fréquent que tout autre trouble de l'axe I du DSM (voir par exemple l'article de McElroy et coll., page 30). Le ou les raisons de cette comorbidité particulière restent mal connues, de même que les interactions potentielles entre les deux troubles. 2. Une première hypothèse est que les patients présentant les deux troubles cherchent plus souvent une aide thérapeutique que ceux qui présentent l'un ou l'autre (le "biais de Berkson").
Tabagisme et criminalité De nombreuses études ont mis en évidence une corrélation significative entre tabagisme maternel durant la grossesse et d'éventuels troubles psycho-comportementaux affectant l'enfant à naître : impulsivité, troubles du comportement, trouble de l'attention et plus tardivement personnalité antisociale, violence et criminalité. Dans ce contexte l'étude de Brennan et coll. (1) a eu deux buts. Premièrement, confirmer le lien entre tabagisme maternel durant la grossesse de la mère et conduite criminelle de l'adulte de sexe masculin.
Le BP 897 : une nouvelle arme pour vaincre la pharmacodépendance ? Un des substrats neurobiologiques responsable des propriétés addictives et des effets renforçants de la plupart (si ce n'est toutes) des drogues toxicophiliques est clairement établi. Il s'agit des systèmes catécholaminergiques et plus particulièrement des neurones dopaminergiques (DA), issus du mésencéphale et se projetant vers une structure limbique qui joue un rôle clé dans la régulation des états émotifs en général et dans les conduites addictives en particulier : le nucleus accumbens.
Système de récompense et transmission dopaminergique : du nouveau ! Jusqu'ici il était bien admis que les propriétés addictives des produits toxicophiliques résultent au moins pour une large part de leur capacité à stimuler la transmission dopaminergique entre l'aire tegmentale ventrale (située dans le mésencéphale) et le nucleus accumbens (ou striatum ventral, appartenant au système limbique), deux structures du "système de récompense".
Interactions cannabinoïdes / opiacés De nombreuses données ont déjà mis en évidence des interactions entre cannabinoïdes et systèmes opiacés endogènes (endomorphiniques), en particulier au niveau du contrôle des réponses nociceptives et du "système de récompense" impliqué dans les conduites addictives. Viennent s'y ajouter les résultats de l'étude menée par Ledent et coll. (1) chez des souris mutantes dépourvues du gène codant pour les récepteurs centraux des cannabinoïdes (récepteurs CB1).
Neuropeptide Y et consommation d'alcool A la liste des neuromédiateurs déjà mis en cause dans les mécanismes neurobiologiques des conduites d'alcoolisation, il faut maintenant ajouter le neuropeptide Y (NPY) connu jusque-là pour son rôle dans diverses fonctions physiologiques (prise alimentaire, régulation de la pression artérielle...), dans les effets sédatifs de certaines substances, ainsi que dans les phénomènes anxieux et les réponses comportementales au stress.
N'oubliez pas le café après un repas bien arrosé ! L'effet protecteur de la fraction non caféinée du café sur la fonction hépatique, et plus particulièrement sur la concentration plasmatique de GT, a déjà été décrite (1) et (2). L'étude de H.J. Aubin et coll. (3) confirme les données concernant les GT et a permis d'explorer plus avant les effets hépatotropes du café. L'analyse de corrélation des données provenant de 160 patients alcoolo-dépendants en post-cure de sevrage montre que les effets de la fraction non caféinée du café s'étendent au-delà d'une baisse significative des GT : en effet elle affecte favorablement les concentrations sériques d'ASAT et le VGM.
Une protection enzymatique naturelle contre la dépendance tabagique ? La nicotine est le principal composé du tabac qui induit et maintient une dépendance tabagique (voir "brève" précédente). Elle est en grande partie (de 60 à 80 %) métabolisée en cotinine par une enzyme, le CYP2AG, dont le polymorphisme génétique est clairement établi. On a en effet identifié trois allèles de cette enzyme : l'allèle sauvage et deux allèles "nuls" ou "inactifs". L'étude récente de Pianezza et coll. (1998) (1)montre que les individus qui possèdent (au moins) un allèle inactif de l'enzyme sont en fait relativement protégés contre la dépendance tabagique.
Etude fonctionnelle des régions cérébrales activées par la nicotine La dépendance au tabac est généralement attribuée à la nicotine, qui produit de fait aussi bien chez l'homme que chez l'animal une forte dépendance, une tolérance ainsi qu'un syndrome de sevrage bien caractérisés. Les mécanismes responsables de ces propriétés addictives sont loin d'être totalement établis, mais chez l'animal, la nicotine interagit clairement, à l'instar des autres drogues, avec le système dopaminergique mésocorticolimbique, dont le rôle dans les effets de renforcement des substances addictives n'est plus à démontrer.
Alcool et transmission sérotoninergique Les substratums neurobiologiques des conduites d'alcoolisation et de la dépendance à l'alcool sont particulièrement hétérogènes, les effets de l'alcool sur le cerveau étant multiples et restant assez mal connus. Toutefois de nombreux travaux suggèrent qu'un dysfonctionnement du système sérotoninergique (5-HT) jouerait un rôle déterminant dans l'étiopathogénie de l'alcoolisme (pour détails, 1). En particulier, chez l'homme comme chez le primate non-humain, une altération du turnover de la 5-HT, mesurée par la réduction des taux dans le liquide cérébro-spinal de 5-HIAA, le métabolite principal de la 5-HT, semble associée à l'abus d'alcool et à un comportement impulsif/agressif (2,3,4,5)
Alcool et dépendance D'après le DSM-IV, il faut caractériser une dépendance à une substance (définie comme un mode d'utilisation inadaptée conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance) selon qu'elle comporte ou non une composante physique, à savoir une tolérance envers les effets de la substance ou l'apparition de symptômes de sevrage à l'arrêt de sa consommation. Schuckit et coll. ont vérifié la validité de cette distinction dans le cas de l'alcool.
Système de récompense cérébral et syndrome de sevrage à la nicotine Un des substrats neurobiologiques responsables des propriétés addictives et des effets renforçants de la plupart (si ce n'est toutes) des drogues toxicophiliques est clairement établi : il s'agit des systèmes catécholaminergiques et plus particulièrement des neurones dopaminergiques (DA). Les psychostimulants (cocaïne, amphétamine, MDMA ou Ecstasy), les opiacés (morphine et héroïne), le cannabis et peut-être l'alcool ont en effet en commun de tous stimuler
Vulnérabilité à la cocaïne : apport d'un modèle animal, la souris "knock-out" Certains individus présentent une vulnérabilité particulière aux effets renforçants des drogues, vulnérabilité telle qu'elle les pousse à passer d'une "simple" consommation de type récréatif à un besoin compulsif de consommer qui gouverne leur comportement. Il existe ainsi non seulement une appétence pour les substances toxicomanogènes variable d'un sujet à l'autre, mais également une très forte variabilité individuelle dans les réponses aux propriétés addictives des drogues.
Mécanisme d'action de la cocaïne : nouveaux concepts Il est largement admis que les propriétés renforçantes/addictives de la cocaïne sont directement liées à ses effets sur la recapture des monoamines, en particulier la dopamine (DA) et dans une moindre mesure la noradrénaline et la sérotonine. La cocaïne bloque en effet le transporteur de la DA (TDA), entraînant une augmentation importante des concentrations extracellulaires de l'amine dans certaines régions cérébrales, en particulier le nucleus accumbens, structure qui joue un rôle clé dans l'addiction.
De l'intérêt des antidépresseurs dans la toxicomanie : Apport d'un modèle animal Il est généralement admis que l'exposition répétée à des facteurs de stress (pressions d'ordre social, économique, familial...) joue un rôle prépondérant ¿ tout du moins chez les individus les plus vulnérables ¿ dans l'apparition de certains troubles psychiatriques mais également dans la toxicomanie. L'exposition à des événements stressants à des périodes critiques de la vie pourrait ainsi prédisposer certains sujets à initier un comportement addictif ou tout autre comportement à risque.
Un naturel stupéfiant ! Le Δ-tétrahydrocannabinol (THC) est le principe actif majeur responsable des effets psychotropes euphorisants du cannabis. Un récepteur cérébral spécifique au THC, nommé CB1 par opposition au récepteur CB2, présent uniquement dans des tissus périphériques , a été isolé et cloné chez l'homme et chez le rat.
La sous-unité β2 du récepteur nicotinique et les propriétés addictives de la nicotine Le substrat neurobiologique responsable des propriétés addictives et des effets renforçants de la plupart (si ce n'est toutes) des drogues toxicophiliques est clairement établi : il s'agit des systèmes catécholaminergiques et plus particulièrement des neurones dopaminergiques (DA). Les psychostimulants (cocaïne, amphétamine, MDMA ou Ecstasy), les opiacés (morphine et héroïne), le cannabis et peut-être l'alcool ont en effet en commun de tous stimuler ¿ directement ou indirectement ¿ les voies DA issues du mésencéphale et se projetant vers une structure limbique qui joue un rôle clé dans la régulation des états émotifs en général et dans les conduites addictives en particulier : le nucleus accumbens.
La lésion de l'insula bloque totalement l'addiction à la cigarette Il est bien connu que la dépendance à la cigarette est une des formes d'addiction dont il est le plus difficile à se débarrasser, le "besoin" / l'envie (irrépressible) de fumer étant dans ce cas particulièrement prégnant et le taux de rechute particulièrement important. Les processus neurobiologiques et les mécanismes adaptatifs susceptibles de sous-tendre l'ensemble de ces phénomènes sont nombreux, de multiples hypothèses ayant été proposées (voir par exemple l'article de Jean-Pol Tassin p. 27 de ce numéro).
Un nouveau concept explicatif de la pharmaco-dépendance : Le cerveau constitue un ensemble complexe de circuits neuronaux qui s'organisent en réseaux pour traiter les entrées sensorielles, les relayer jusqu'au cortex, puis les traduire en sorties comportementales ou psychiques. La grande variété des réponses comportementales nécessite que certains réseaux, et par conséquent certaines structures cérébrales, soient sélectionnés en fonction de chaque situation vécue par le sujet. Cette sélection est réalisée par un autre ensemble de neurones, modulateurs, superposé au premier circuit.
Le bon haschisch et le mauvais ? Que le haschisch provoque des troubles psychotiques, de véritables tableaux schizophréniques secondaires compris, paraît de moins en moins contestable (1). Il semble même qu'on tienne fermement le coupable : le Δ9-tétrahydrocannabinol (Δ9-THC), molécule à l'origine des effets psychodysleptiques, mais aussi anxiogènes, du Cannabis sativa. Une chose s'explique mal toutefois : pourquoi les sujets atteints d'une vulnérabilité psychotique restent-il tant attirés par le haschisch ? Pourquoi le fait de rechuter à chaque fois qu'ils en re-fument ne parvient-il pas à les dissuader d'en consommer ?
Les nouvelles directions thérapeutiques dans l'alcoolisme : le récepteur NK1 à l'honneur On le sait, l'arsenal thérapeutique dont nous disposons pour traiter l'alcoolisme (et d'une manière générale les états de dépendance) est fort restreint. Pour mémoire, rappelons qu'il se limite, pour ce qui est des traitements médicamenteux actuellement sur le marché, à trois molécules qui sont loin d'être la panacée (pour revue : 1) : · le disulfirame [Espéral®], qui, en interférant avec le métabolisme de l'alcool, entraîne des effets indésirables particulièrement pénibles et difficiles à vivre chez le sujet qui (re)boit de l'alcool.
|
Neuropsychiatrie : Tendances et Débats |
|
