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Schizophrénie" Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (2ème partie) Pour reprendre en la résumant l'analyse qui précédait(a), aucune des hypothèses "étio-pathogéniques" du moment (l'expression reflète le problème : qu'est-ce qui est proprement étiologique, qu'est-ce qui est proprement pathogénique ? i.e. qu'est-ce qui relève purement des causes, qu'est-ce qui relève de l'enchaînement mécanique des causes et de leurs effets sur l'organisme ?) ne se vérifie dans tous les cas de schizophrénie. Pourquoi ? On l'a vu, l'explication la plus simple est de considérer que les schizophrénies réunissent artificiellement sous un ensemble unique des affections très hétérogènes. Qu'elles correspondent à un regroupement provisoire de syndromes, en cours de démembrement étiologique. Qu'on en est avec elles à peu près comme on en était avec les fièvres au 19è siècle : fièvres dues à quoi ? Il faudra encore du temps pour y voir clair. En attendant, on en est réduit à de multiples spéculations non exclusives.
Compte-rendu de congrès : "8th World Congress of Biological Psychiatry" Le Congrès Mondial de Psychiatrie Biologique permet (entre autres) d'évaluer, tous les quatre ans, les hypothèses en cours et les nouvelles données concernant les sous-bassements neurobiologiques de la plupart des troubles psychiatriques, ainsi que les (nouvelles) directions thérapeutiques - s'il en est - éventuellement prises par les groupes pharmaceutiques dans le traitement de ces pathologies. Dans cette perspective, de nombreuses sessions, symposiums et débats étaient dévolus à la schizophrénie, à son éthiopathogénie et à son traitement ; nous évoquerons ici un symposium consacré aux modèles animaux de schizophrénie et un autre portant sur les nouveaux mécanismes d'action et les stratégies de développement des antipsychotiques.
Qu'est-ce qui est violent, la schizophrénie ou ce qui l'accompagne ? Chaque fois qu'un crime odieux est commis par un sujet passé par nos services ressort l'antienne d'une "violence schizophrénique". La schizophrénie agressive per se ? La plupart des psychiatres qui soignent, au jour le jour, les patients atteints d'une telle affection ne le voient pas de cet oeil. Pour eux, ces patients sont avant tout fragiles. Ils craignent par dessus tout de se faire remarquer, de commettre des actes répréhensibles, et consacrent beaucoup de leurs efforts à passer le plus inaperçus. Mais les vieux poncifs sur la maladie mentale ont la vie dure ...
Association de neuroleptiques : une étude cas-témoins Associer deux ou plusieurs neuroleptiques est une pratique clinique courante. Si elle a été longtemps prônée en France par des considérations d'ordre surtout théorique sur l'intérêt de combiner des propriétés thérapeutiques qui diffèreraient d'une molécule à l'autre (du genre effet "sédatif" + effet "désinhibiteur", ou "ataraxique" + "antiproductif", ou encore "polyvalent" + "incisif", etc.), si elle trouve encore à se justifier aujourd'hui en faisant valoir une "résistance" clinique, force est de reconnaître que l'on dispose de très peu de travaux qui se soient attachés à en évaluer objectivement les bénéfices.
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (1ère partie) Qu'est-ce que la schizophrénie ? Les traités de psychiatrie, la plupart des psychiatres répondent avec autorité à une telle question. La schizophrénie, aujourd'hui, c'est quelque chose de connu, de très étudié, sinon d'entièrement élucidé. Une affection qu'on estime fréquente, qui toucherait six cent mille personnes en France. Qu'est-ce que vit, qu'est-ce qu'éprouve un sujet qui souffre d'une telle affection ?
La clozapine : une success story "atypique" qui ne se dément pas La clozapine (Leponex®) fut une des avancées thérapeutiques majeures dans le traitement de la schizophrénie, notamment de la schizophrénie résistante (pour revue : 1) : plus de 10 ans après sa mise sur le marché, elle reste LA molécule de référence pour le développement de nouveaux antispychotiques. De fait, tous les nouveaux agents antipsychotiques commercialisés depuis (molécules de 3ème génération) - la rispéridone, l'olanzapine, ou bien encore la quétiapine, le sertindole et la ziprasidone non disponibles en France - sont dits "atypiques" en raison d'un profil pharmacologique et clinique qui se rapproche de celui de la clozapine.
Le problème des schizophrénies aujourd'hui : pour une autre approche (fin) L'analyse qui précède ne revient, après tout, qu'à plaider pour que nous fassions correctement notre travail de clinicien : un travail de médecin conscient de ne pas détenir la vérité sur les questions humaines difficiles, encore non résolues, qui lui sont soumises, qui privilégie l'observation individuelle pour répondre à des questions individuelles. Mais le problème, c'est que la schizophrénie et son interminable cortège d'idées reçues, de stéréotypes, de généralisations hâtives risquent de ne pas nous être très utiles dans ce travail. L'essentiel, en présence d'un problème psychologique qui nous échappe, et c'est bien le cas de la schizophrénie, reste d'observer, de se tenir à l'écoute, d'essayer de se représenter le bien-fondé d'un point de vue qui n'est pas le nôtre, de partager l'expérience que notre interlocuteur est en train de faire de lui-même.
Neuroleptiques et mortalité schizophrénique Les patients atteints de schizophrénie présentent un excès de mortalité par rapport à la population générale. Le suicide en est une explication, mais elle n'est que partielle. L'excès de mortalité de "causes naturelles", i.e. non suicidaire, est aussi un fait épidémiologique avéré dans les schizophrénies. Parmi ces causes naturelles, les affections cardio-vasculaires sont aujourd'hui en première ligne. Elles risquent de le devenir encore plus, au vu des effets métaboliques des neuroleptiques actuellement à la mode. Une équipe finlandaise a voulu tirer au clair les autres causes possibles de cet excès de mortalité non suicidaire des schizophrénies (1). Ses épidémiologistes ont procédé à partir d'un échantillon de huit mille habitants, parfaitement représentatif de la population finlandaise adulte.
Patients difficiles : la leçon des échecs Nos confrères anglais montrent plus de sens pratique que nous. Plutôt que de disserter interminablement sur les raisons qui font que certains patients atteints de troubles psychotiques sont, plus que les autres, "non-compliants", que leurs soins régulièrement se voient mis en échec, ils ont mis sur pied des équipes spécialisées qui se consacrent entièrement aux cas les plus difficiles à faire participer à un programme thérapeutique. Assertive outreach teams, appelle-t-on ces équipes dans le langage "managérial" qui sévit actuellement outre-Manche. Assertive outreach team, cela pourrait se traduire à peu près par "équipe chargée de ceux qui échappent", i.e. des patients les plus récalcitrants.
Schizophrénie et criminalité La schizophrénie est-elle une affection criminogène ? Ses représentations sociales sont telles que le public en est intimement convaincu. Mais les épidémiologistes peinent à le montrer, la question a été déjà évoquée dans ces pages (1). Une récente étude, qui a le mérite d'être d'envergure nationale, ce qui lui confère plus de poids qu'aux autres, permet d'apprécier un peu mieux la dimension réelle du problème (2). Ses auteurs ont analysé tous les homicides qui ont été commis en Angleterre et au pays de Galles entre 1996 et 1999. Soit un total de 1594 homicides, en rangeant sous cette dénomination générale "d'homicide" les meurtres, les assassinats et les infanticides. Toutes les expertises psychiatriques demandées (elles sont en fait systématiques en cas d'homicide), que soit pendant l'instruction ou pour le procès, ont été soigneusement revues, afin de déterminer s'il existait chez l'auteur un éventuel trouble mental, en s'appuyant sur l'histoire clinique, l'existence de symptômes évocateurs pendant le crime, les antécédents psychopathologiques, un verdict de responsabilité atténuée en raison d'une altération du discernement au moment des faits, une injonction de soins psychiatriques prononcée par les juges.
Neuroleptiques : les femmes diffèrent des hommes Nos confrères américains se montrent soucieux de concilier l'égalité démocratique avec le respect des différences. Hommes et femmes sont égaux, mais, on le sait, ils sont aussi différents. Doit-on en déduire, par exemple, qu'ils ne réagissent peut-être pas de la même manière aux neuroleptiques ? Qu'il convient de suivre des précautions particulières dans le maniement de ces produits en fonction du sexe de l'intéressé(e) ? Existerait-il une pharmacocinétique féminine et une pharmacocinétique masculine des antipsychotiques ? Quand on s'attaque aux différences sexuelles, beaucoup de questions se posent. Une revue générale de la littérature de l'American Journal of Psychiatry s'efforce de répondre à un certain nombre d'entre elles à propos des traitements neuroleptiques, sous l'oeil vigilant de l'association américaine des psychiatres féministes.
Cyto-architecture du cortex temporal dans la schizophrénie On ne compte plus les publications d'imagerie cérébrale mettant en cause une altération des structures temporales dans les schizophrénies. La majorité des mesures de la circonvolution temporale supérieure et du planum adjacent, par exemple, concluent à leur rétraction significative. Les deux aires sont par ailleurs régulièrement décrites à l'imagerie fonctionnelle comme le lieu d'une activation spécifique durant les phases d'hallucinations auditives. Ce second résultat n'a en soi rien d'étonnant : que les aires auditives fonctionnent quand on entend des voix est plutôt dans l'ordre des choses. Le premier en revanche conduit à s'interroger sur l'intégrité du cortex temporal.
Troubles cognitifs des schizophrénies : la part anticholinergique Les schizophrénies s'accompagnent de troubles cognitifs dont la sévérité se trouve étroitement associée à leur pronostic. Ces troubles sont inconstants (ils sont absents dans 30 % des cas environ [1]), et lorsqu'ils sont présents, ils varient d'un sujet à l'autre, d'un domaine cognitif à un autre, ainsi qu'avec le cours de la maladie. Ils peuvent être présents d'emblée, faire partie des antécédents prémorbides ou ne se dévoiler qu'après les premières décompensations psychotiques. Leur évolution est par la suite le plus souvent stable, ce qui a fait dire que les schizophrénies obéissaient à un modèle d'encéphalopathie statique. Mais ils peuvent, rarement, s'aggraver (notamment lors des débuts tardifs, voir ci-après p. 38), comme ils peuvent rétrocéder spontanément, à l'occasion d'une amélioration clinique, voir même disparaître, ou à tout le moins se faire indétectables cliniquement, en période de rémission (2).
Timing cortical des hallucinations auditives Lorsqu'elles s'attachent à repérer les zones corticales qui s'activent quand un patient atteint de schizophrénie signale qu'il "entend ses voix", la majorité des études d'IRM fonctionnelle conclut que deux régions différentes se trouvent en cause : l'une frontale, l'autre temporale. La première correspond manifestement aux zones liées à la production du langage, la seconde à celles de l'audition. Ces travaux confirment donc ce qu'on savait déjà, à savoir qu'une hallucination auditive met en jeu au moins deux activités neuro-cognitives distinctes, idéo-linguistique d'une part, acoustico-verbale de l'autre. Un autre aspect de ces travaux qui n'est pas si nouveau non plus, c'est que leurs auteurs divergent sur le rapport qu'il convient d'établir entre ces deux formes d'activité.
L'akathisie sous-diagnostiquée L'akathisie n'a pas disparu avec les nouveaux antipsychotiques, elle est seulement devenue moins apparente avec eux et encourt donc encore plus le risque d'être méconnue. Ceci est particulièrement préjudiciable pour les patients qui en souffrent : sa prolongation est difficile à supporter, elle s'associe à un risque accru de détérioration clinique et de raptus suicidaire ou violent. Afin d'alerter les cliniciens sur la question, un collègue japonais a dressé une liste des causes principales de sa méconnaissance persistante.
Schizophrénies tardives Les schizophrénies qui débutent tard, passée la cinquantaine (les "PHC" de notre nosographie traditionnelle) sont-elles le signe avant-coureur d'une démence ? La question se pose de longue date. Elle reste controversée, principalement du fait de l'absence de suivi prospectif et du manque d'accord sur les critères diagnostiques de schizophrénie tardive et de démence utilisés. Une équipe australienne a voulu en savoir plus.
Les effets trophiques de l'olanzapine et de la fluoxétine sur l'hippocampe et le cortex préfrontal Les effets des traitements antidépresseurs sur la trophicité et la plasticité de la formation hippocampique ont déjà été évoqués dans cette revue (1,2). Pour mémoire, rappelons que l'administration répétée d'antidépresseurs de différentes classes, de lithium ou d'électrochocs chez le rongeur induit la genèse de nouveaux grains dans le gyrus dentelé hippocampique, via l'up-regulation d'un facteur neurotrophique, le Brain-Derived Neurotrophic Factor.
Schizophrénies symptomatiques : Le diagnostic différentiel médical des tableaux schizophréniques Tel qu'il se pose aujourd'hui, le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic d'élimination : le diagnostic d'une affection idiopathique, dépourvue de signe pathognomonique, que l'on se résout à ne retenir qu'après avoir éliminé un vaste ensemble de causes susceptibles d'être à l'origine du tableau présenté. Le DSM IV, l'ICD 10 sont sur ce point formels : pour ces deux écoles psychiatriques, un diagnostic de schizophrénie ne peut être fait qu'à l'issue de deux diagnostics différentiels complémentaires. L'un médical : "la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (drogue, médicament) ou à une affection médicale générale" (DSM IV, critère E). L'autre psychiatrique : "exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un trouble de l'humeur" et clarification des "relations du tableau avec un trouble envahissant du développement" (critères D et F, ibid.).
Complications diabétiques des antipsychotiques atypiques L'un des grands problèmes que posent les antipsychotiques atypiques est la survenue de troubles métaboliques, notamment d'une hyperglycémie évoluant fréquemment vers un diabète de type 2, avec toutes les complications que l'on peut en attendre, accidents d'acidocétose et comas diabétiques compris. Les enjeux de santé publique ne sont pas minces car ces produits sont maintenant de plus en plus prescrits - leurs indications officielles ne cessent de s'étendre -, souvent pour de très longues périodes. Les fabricants sont donc inquiets : ils pensaient tirer profit de l'image de meilleure tolérance cognitive et neurologique de ces nouveaux produits pour inciter les prescripteurs à renoncer définitivement aux neuroleptiques classiques.
Epidémiologie des schizophrénies : stress de la vie urbaine ? Grippe foetale ? Les Suédois, qui tiennent scrupuleusement à jour un registre national des motifs d'hospitalisation, peuvent s'offrir le luxe de tester une hypothèse épidémiologique à l'échelle de tout leur pays. L'avantage n'est pas négligeable : comment contester des résultats obtenus sur l'ensemble des sujets d'une nation ? Il vous sera par exemple plus aisé d'affirmer que la vie des villes favorise plus les troubles psychiatriques que la vie des champs si vous détenez la réponse pour tous les citadins et tous les paysans que pour un minuscule échantillon, que par diverses pondérations vous vous serez efforcés de rendre "représentatif". Vivre en milieu urbain accroît-il le risque de décompensation psychotique ou dépressive ?
Troubles du neurodéveloppement et schizophrénie Deux principaux types d'observations ont permis de penser que des troubles du neurodéveloppement contribuent, au moins pour partie, à la pathogénie de la schizophrénie : les anomalies morphologiques et cytoarchitecturales des cerveaux de schizophrènes (1), et le développement à l'âge adulte de troubles (comportementaux et neurobiochimiques) de "type schizophrénique" chez l'animal dont le cortex préfrontal a été privé de ses afférences hippocampiques en période néonatale (2).
Questions sur les nouveaux neuroleptiques Des effets cognitifs spécifiques ? L'un des grands arguments mis en avant par les promoteurs des nouveaux neuroleptiques est que ces produits améliorent le fonctionnement cognitifs des patients atteints de schizophrénie. Les antipsychotiques "atypiques" possèderaient la propriété de faciliter les performances cognitives de ces patients, propriété que d'aucuns n'hésitent pas à qualifier d'"effet pro-cognitif". En ces temps de re-définition de la schizophrénie en pathologie neuro-cognitive d'un genre particulier, voilà qui devrait retenir l'attention des prescripteurs, les inciter à prescrire...
Schizophrénies en mauvaise santé physique Il est notoire que l'on ne prête pas suffisamment attention à la santé physique des patients souffrant de schizophrénies chroniques. Les difficultés psychopathologiques de ces patients focalisent les interventions, au détriment de leur hygiène diététique et corporelle élémentaire, tandis que leurs plaintes somatiques sont volontiers sous-estimées au motif de n'être que les symptômes de leur angoisse. Il faut ajouter les complications des traitements neuroleptiques - inactivité physique, obésité, tabagisme, troubles métaboliques, etc. - et surtout celles de la fragilité sociale et économique de ces patients : détresse financière, isolement, méconnaissance, abandon, oubli.
Halopéridol : les petites doses font mieux La fenêtre thérapeutique d'un neuroleptique classique "puissant" tel que l'halopéridol est connue des cliniciens pour être particulièrement étroite. Passé un seuil posologique relativement bas, les effets extra-pyramidaux l'emportent sur le bénéfice antipsychotique attendu et les patients encourent le risque de s'aggraver. Plusieurs études scintigraphiques ont pu montrer que cette fenêtre optimale correspondait à un taux d'occupation des récepteurs dopaminergiques D2 compris entre 60 et 70 %.
Symptômes extra-pyramidaux à l'ère des nouveaux neuroleptiques Si les nouveaux neuroleptiques protègent des effets secondaires extra-pyramidaux, cela devrait pouvoir se constater, notamment par les enquêtes épidémiologiques qui surveillent l'incidence des mouvements anormaux chez les patients traités. L'introduction en thérapeutique des "atypiques" remonte maintenant à une dizaine d'années. S'est-elle traduite par une baisse des mouvements anormaux à grande échelle ? Une équipe écossaise a étudié la prévalence de ce type d'effets secondaires chez tous les patients atteints de schizophrénie dans un secteur géographique donné (le sud-ouest de l'Ecosse) pour l'année 2000.
Volume temporal et pronostic de la schizophrénie Les rares études en neuroimagerie quant à la signification d'anomalies cérébrales structurales pour le pronostic de la schizophrénie sont souvent entachées de problèmes méthodologiques (études rétrospectives, premières mesures réalisées plusieurs années après le début de la maladie, faible résolution de la neuroimagerie...), ce qui explique sans doute, au moins partiellement, leurs résultats contradictoires.
Schizophrénies débutantes : un point de vue contesté L'article que nous avions consacré dans le dernier numéro de Neuropsychiatrie : Tendances & Débats (1) aux recommandations de la Conférence de consensus sur les schizophrénies débutantes a suscité une réponse du Docteur François Petitjean, le Président du comité d'organisation de la conférence. Nous lui donnons bien volontiers la parole : J'ai lu avec intérêt l'article [...] sur la Conférence de Consensus organisée en janvier 2003 par la FFP sur le thème des schizophrénies débutantes.
Schizophrénies : neuro-toxicité ou neuro-plasticité ? Le modèle neuro-développemental se défend Le modèle neuro-développemental des schizophrénies repose sur une hypothèse-clé : certaines anomalies survenant précocement dans le développement cérébral prédisposeraient à un risque ultérieur de schizophrénie. D. Weinberger (1) fut l'un des premiers auteurs à défendre une telle conception étiopathogénique, en mettant en avant qu'une donnée, parmi d'autres, venait à point la conforter : l'absence manifeste de progression de l'augmentation du volume des ventricules cérébraux, lorsque celle-ci était mise en évidence par le scanner, avec le cours de la maladie.
Dépister par l'IRM les sujets à "très haut-risque schizophrénique" ? Qu'est-ce qu'un sujet à "très haut-risque schizo-phrénique" ? Pour l'équipe de Melbourne qui depuis quelques années se donne pour programme de recherche le dépistage et le traitement les plus précoces possibles des schizophrénies (Mc Gorry et coll.), ce serait quelqu'un qui possède l'un des trois facteurs de risque suivant : i) Soit un parent de 1er degré présentant des antécédents de trouble psychotique ou bipolaire, soit lui-même une personnalité schizotypique qui témoigne, pendant au moins un mois, d'une réduction de plus de 30 points à la GAF (Global Assessment Functioning : une échelle de fonctionnement global) par rapport à son score habituel.
L'évolution spontanée des schizophrénies à Bali Quelle est l'évolution "naturelle", soit en l'absence de traitement neuroleptique, des schizophrénies ? Voilà une question à laquelle il devient de plus en plus difficile de répondre : la plupart des patients aujourd'hui sont traités. Une étude menée en Indonésie par des psychiatres japonais apporte quelques éléments de réponse intéressants. Ses auteurs ont évalué le devenir clinique et social de 51 patients qui avaient été hospitalisés 5 ans auparavant dans l'hôpital psychiatrique de Bali pour une schizophrénie (critères DSM III R). Les traitements d'entretien sont particulièrement malaisés à assurer dans un pays pauvre, dépourvu de sécurité sociale, où le moindre comprimé de neuroleptique représente une somme conséquente que peu de gens peuvent se permettre.
Les performances scolaires, marqueur pré-morbide des schizophrénies Il apparaît de plus en plus clair qu'un certain nombre de traits neuro-psychologiques peuvent être mis en évidence précocement dès l'enfance, chez les sujets qui développent une schizophrénie à l'âge adulte : signes neurologiques mineurs témoins d'une coordination motrice laborieuse, discrets retards psycho-moteurs, troubles des conduites et du caractère, restrictions subtiles des performances cognitives, etc., pour ne citer que les plus évidents cliniquement. Remarqués dès la petite enfance, ces écarts neuro-psychologiques orientent vers des perturbations du développement des circuits cérébraux impliqués, lors de leur période la plus critique, soit les deux derniers trimestres de la grossesse et la période néo-natale.
Les agonistes partiels des récepteurs D2, une nouvelle classe d'antipsychotique ? Les agonistes partiels des récepteurs dopaminergiques de type D2 sont a priori des antipsychotiques efficaces et dénués des effets secondaires des antipsychotiques actuels, puisque leurs effets sont différents selon le degré d'activité de la voie dopaminergique : ils se comportent en antagonistes si elle est hyperactive (voie mésolimbique dans ce cas), en agonistes si elle est hypoactive (voie mésocorticale) et n'ont pas d'effets si elle est normalement active (voies nigro-striée et tubéro-infundibulaire). Bref, on peut attendre de ces produits à la fois une efficacité sur les signes positifs et les signes négatifs de la maladie, et une absence des effets secondaires des produits actuels.
Schizophrénies débutantes : quelques recommandations, beaucoup d'incantations Au mois de janvier s'est tenue à Paris une conférence de consensus consacrée aux problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés par les "formes débutantes des schizophrénies" (1). Le sujet est à la mode. Même s'ils sont controversés, les travaux de McGorry et coll. sur le dépistage et le traitement précoce des sujets à "haut risque schizophrénique" ont eu le mérite de susciter un débat. Le diagnostic, la prise en charge thérapeutique des modes d'entrée dans la schizophrénie avaient tendance à être relégués dans l'ombre ces dernières années. On le constate, par exemple, lorsqu'on parcourt les différents "guidelines" pour le traitement des schizophrénies publiés au cours de la décennie écoulée (2).
Risques cardiaques du dropéridol (Droleptan®) La controverse sur les risques cardiaques des neuroleptiques qui allongent l'espace QT à l'ECG se poursuit. Nous y avions fait allusion dans une récente mise à jour sur la sédation parentérale d'urgence (1). Principal risque en cause, la mort subite par torsades de pointe. Une complication redoutable, régulièrement annoncée par un allongement de mauvais augure de l'espace QT. Si un tel risque a bien été formellement démontré pour la thioridazine, d'autres neuroleptiques se trouvent actuellement dans le collimateur, au motif qu'ils ont plutôt tendance à allonger le QT.
Posologie de faciès En France nous avons malheureusement été habitués à la notion révoltante de "délit de faciès". Nos confrères d'outre-atlantique découvrent un brin étonnés que leur psychiatrie pratique une forme de "posologie de faciès". Plusieurs publications indépendantes viennent en effet de montrer, coup sur coup, que les noirs américains sont systématiquement sur-traités par rapport aux blancs, en matière de posologie neuroleptique. Les dépassements de doses maximales recommandées touchent en premier lieu les patients noirs, qu'il s'agisse du traitement des schizophrénies (1) ou de celui des troubles bipolaires (3).
Complications obstétricales et risque schizophrénique Plusieurs études épidémiologiques ont montré que les sujets qui déclenchent une schizophrénie en fin d'adolescence ont fréquemment une naissance dystocique dans leurs antécédents. La notion fait désormais partie des arguments régulièrement avancés en faveur du modèle neurodéveloppemental des schizophrénies : une lésion cérébrale traumatique survenant au cours de l'accouchement (anoxie, hémorragie, etc.) constituerait l'exemple caractéristique de facteur environnemental précoce susceptible de se traduire des années plus tard, à l'occasion par exemple de stress liés à l'entrée dans l'âge adulte, par une décompensation schizophrénique.
De la DHEA dans les schizophrénies ? Cela pourrait peut-être aider... C'est du moins ce qui ressort d'un récent essai en double aveugle. 36 patients hospitalisés dans un HP pour schizophrénie stabilisée (critères DSM IV) ont été randomisés entre une posologie croissante de DHEA (25, 50 puis 100 mg, ce qui représente de petites doses comparativement à celles employées lors des trop fameux essais anti-vieillissement) et un placebo, pendant 6 semaines.
Dermatoglyphes marqueurs d'une vulnérabilité schizophrénique Les dermatoglyphes sont ces dessins que forment sur les paumes des mains, la plante des pieds et la pulpe des doigts, les plis cutanés et l'infinie variation des sinuosités des crêtes et sillons dermiques. Ils apparaissent au cours du second trimestre de la gestation, une période qui intéresse beaucoup les spécialistes du développement cérébral car c'est à cette époque que s'opèrent les grandes migrations neuronales qui vont former le cortex cérébral. La morphologie de ces dermatoglyphes peut être influencée par de nombreux facteurs environnementaux durant cette période, puis elle demeure fixée à vie.
Neuroleptiques, prise de poids et hypocrétines (orexines) La prise de poids induite par les traitements neuroleptiques pourrait tenir, au moins pour partie, à une activation des neurones de l'aire hypothalamique latérale (AHL) qui expriment des hypocrétines (ou orexines). Rappelons que ces peptides sont non seulement des orexigènes mais qu'ils jouent aussi un rôle important dans le maintien de l'éveil (voir n° 17 de cette revue, pages 31-38).
Invalidantes, les schizophrénies n'empêchent pas de travailler "Il n'y a point de bonheur pour l'homme, hormis la joie qu'il tire de son travail", disait l'Ecclésiaste (III, 22). N'avons-nous pas trop tendance à oublier que travailler représente aussi un objectif primordial pour nos patients qui souffrent d'une affection psychiatrique grave ? La loi défend leur accès à un pourcentage déterminé de postes réservés, la COTOREP devant se charger, le cas échéant, d'assurer leur réadaptation et leur reclassement professionnels. Malgré cela, combien de prises en charge ne laissent-elles aucune place à une reprise d'activité ? Ces patients peuvent-ils travailler ? On en doute, ouvertement.
Cortex préfrontal, dopamine et schizophrénie Une étude en neuroimagerie récente vient appuyer l'hypothèse faisant d'un dysfonctionnement du cortex préfrontal dorsolatéral la cause de la dysrégulation de la transmission dopaminergique sous-corticale observée chez les schizophrènes (voir n° 15 de cette revue, pages 27-36). Une de plus ? Pas tout à fait car les auteurs ont mesuré, en PET-Scan, successivement le débit sanguin cérébral puis la capture striatale de DOPA pendant que les sujets passaient le test d'appariement des cartes de Wisconsin.
Schizophrénie et fonction immunitaire On a observé de longue date des anomalies de la fonction immunitaire chez les schizophrènes. En particulier on a rapporté à plusieurs reprises une élévation des taux de cytokines dans le LCR qui, selon Mc Allister (1) serait associée à un risque plus élevé de rechutes. Par ailleurs plusieurs équipes ont montré que les neuroleptiques atypiques ont des effets immuno-modulateurs qui pourraient s'opposer aux réponses immunes dans le système nerveux central (voir par exemple 2).
La compliance au long cours dans les schizophrénies, d'une nécessité à la réalité Les traitements neuroleptiques ont fait la preuve de leur efficacité dans les schizophrénies. Ils permettent de contrôler les symptômes les plus aigus, ils réduisent la fréquence des rechutes au long cours. Leur indication ne se discute plus guère aujourd'hui, elle fait l'objet d'un consensus. Si le monde était simple, on pourrait penser qu'au vu de résultats thérapeutiques aussi éloquents, tout patient souffrant d'une schizophrénie évolutive devrait suivre un traitement neuroleptique. Ainsi verrait-on le taux de rechute de ce groupe d'affections handicapantes diminuer d'un facteur 3 à 4.
Sédation parentérale d'urgence : une mise à jour Dans la plupart des situations psychiatriques aiguës, le dialogue devrait rester le premier et le meilleur des tranquillisants. Evaluer dans le calme chaque état d'agitation, déterminer au cas par cas les circonstances qui ont déclenché l'accès d'agressivité ou d'angoisse auquel on assiste, établir un contact de réassurance et de sympathie, s'efforcer de remédier à ce qui entretient la tension psychologique par des actes concrets, permet de désamorcer bien des crises. Toutefois l'agitation peut atteindre un degré tel que toute tentative de dialogue paraît vouée à l'échec.
Dynamique de la perte de substance grise au cours des schizophrénies précoces De nombreux travaux d'imagerie cérébrale mettent en évidence une réduction du volume occupé par la substance grise dans le cerveau des sujets atteints de schizophrénie. La magnitude de cette réduction reste controversée, sa constance elle-même se trouve en défaut d'une série de patients à l'autre. Lorsqu'elle est présente, se pose la question de sa dynamique d'installation. Le déficit en substance grise apparaît-il en parallèle aux premiers symptômes, ou leur préexiste-t-il ? Dans le premier cas se pose la question de savoir s'il est fixe, ou s'il continue d'évoluer avec la maladie.
Inhibition corticale et schizophrénie Diverses observations - cognitives, anatomo-patho-logiques, neurobiochimiques et neurophyiologiques - ont déjà fortement suggéré que la schizophrénie est associée à un déficit des processus d'inhibition intracorticale, processus assurés par des neurones GABAergiques. Il faut maintenant y ajouter les résultats de la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) du cortex moteur. Rappelons qu'au-delà d'un certain seuil d'intensité la SMT du cortex moteur induit normalement des influx dans les voies cortico-spinales et donc une activité musculaire qu'on peut enregistrer (potentiels évoqués moteurs ou PEMs).
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (III) 1. Une maladie évolutive et son modèle Passés l'épisode inaugural et les éventuelles rechutes psychotiques aiguës qui lui succèdent, la maladie schizophrénique entre dans une période de "stabilisation". Celle-ci lorsqu'elle se confirme, aboutit à un état d'équilibre relatif, plus ou moins fragile selon les sujets et les circonstances. Un état qui correspond à l'état stable au long cours, "résiduel", de la maladie. Pareille périodisation de l'évolution des schizophrénies est bien entendu schématique : maints intermédiaires évolutifs sont observés. Elle offre toutefois un cadre de référence commode pour définir les différents stades d'interventions thérapeutiques et situer les problèmes qui se posent à chacun d'eux.
Troubles neurodéveloppementaux et schizophrénie. Un modèle ? 1. Introduction Les données épidémiologiques et les études neuropathologiques plaident pour faire de la schizophrénie la conséquence, au moins partielle, de troubles du neurodéveloppement, survenus pendant le deuxième mois de la vie intra-utérine, et affectant le cortex préfrontal ainsi que la formation hippocampique. Cette hypothèse peut maintenant s'appuyer sur les résultats obtenus avec deux modèles de troubles neurodéveloppementaux.
Grossesse typique sous neuroleptique atypique Plusieurs cas de grossesse fortuites sont signalés, qui ont pour particularité de survenir chez des patientes souffrant d'une psychose chronique ayant bénéficié d'un remplacement de leur traitement neuroleptique classique par un neuroleptique "atypique". Au motif d'améliorer leur confort thérapeutique. Est-ce un signe de plus que ces nouveaux produits favorisent la "réinsertion sociale", comme l'assure leur promotion ? L'explication la plus probable paraîtra plus terre à terre. La plupart des neuroleptiques typiques, tels l'halopéridol, le sulpiride, l'amisulpride, induisent une hyper-prolactinémie.
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (II) Mettre en perspective dix ans de publications, en matière de "guidelines" pour le traitement des schizophrénies, offre un avantage indéniable, celui d'apprécier le chemin parcouru. Insensiblement, notre compréhension de la schizophrénie change et se transforme. Prendre du recul n'est pas donc inutile pour parvenir à mieux distinguer les points d'accord qui se sont dégagés, les innovations dont l'utilité s'est confirmée, progressivement, dans la pratique, les notions qui, a contrario, sont devenues caduques.
Neuroimagerie de la transmission dopaminergique et physiopathologie de la schizophrénie 1. L'étude des évènements neurobiochimiques et des circuits anatomiques impliqués dans les troubles psychiatriques bénéficie désormais des apports de trois techniques de neuroimagerie : d'une part le PET-Scan (Positron Emission Tomography - Scan) et le SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), d'autre part la spectroscopie en résonance magnétique (Magnetic Resonance Spectroscopy ou MRS) et enfin l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) (pour revues : 1-4).
Compte-rendu de Congrès : Société Française des Neurosciences Toulouse 29 - 31 mai 2001 (suite) Le congrès de la Société Française des Neurosciences, qui s'est tenu à Toulouse du 29 au 31 mai, comportait une session portant sur les polymorphismes de gènes et le comportement : aspects fondamentaux et cliniques. Sur la base des études d'enfants adoptés ou des études de jumeaux, qui ont largement démontré le rôle des facteurs génétiques dans l'étiologie de certains troubles psychiatriques, de nombreuses études se consacrent en effet depuis plusieurs années à la mise en évidence chez l'homme d'une éventuelle association positive entre certains troubles psychiatriques, ou certains traits comportementaux/symptômes cliniques (phénotype), et un (ou plusieurs) gène(s) candidat(s), caractérisé(s) dans de nombreux cas par l'existence de
Traitement des schizophrénies : 10 ans de recommandations (I) Les dix années qui viennent de s'écouler auront donné lieu à un assaut de publications de "recommandations", guidelines et autres "conférences de consensus" concernant les modalités de traitement et de prise en charge des schizophrénies. Le phénomène a été particulièrement marqué aux Etats-Unis, où l'on a vu paraître en trois ans à peine - de 1996 à 1999 - pas moins de cinq guidelines de quelque importance (1-5). Plusieurs évolutions paraissent avoir concouru à cet emballement.
Une reformulation du diagnostic de schizophrénie Tsuang et coll. nous proposent une "reformulation" du diagnostic de schizophrénie qui mérite notre attention en ce qu'elle tente de sortir du sacro-saint présupposé "athéorique" du DSM pour proposer une conception de la schizophrénie tenant compte non seulement de la clinique mais aussi des données génétiques, biologiques et neuropsychologiques (1). La réflexion critique des auteurs porte sur trois caractéristiques essentielles des critères diagnostiques du DSM-IV i) la conception de la schizophrénie comme une entité bien circonscrite ii) l'importance accordée aux traits psychotiques, depuis la troisième version du DSM, d'origine "néo-kraepelinienne" iii) l'absence de prise en compte des données quant à l'étiologie et la physiopathologie de la maladie.
Effets cognitifs des neuroleptiques atypiques : de sérieuses réserves Pendant longtemps il était tabou d'évoquer la possibilité d¿une dépression induite par les neuroleptiques (NL). Il y avait mille et une raisons d'être déprimé quand on devait suivre un traitement neuroleptique, qu'allait-on accuser maladroitement ces indispensables produits ! Aujourd'hui ces neuroleptiques dont on parlait alors sont devenus des neuroleptiques "conventionnels", des neuroleptiques "typiques", dits de "première génération". Autant dire des vieux médicaments, dont on peut se désintéresser puisque on a beaucoup mieux : les "nouveaux" neuroleptiques, les "atypiques", de "seconde génération", les "jeunes".
Pauvreté des affects ou richesse méconnue ? L'appauvrissement affectif et l'absence d'insight feraient partie des signes distinctifs de la schizophrénie. Est-ce bien toujours le cas ? Ou n'a-t-on pas plutôt affaire à de ces vieux stéréotypes que continue de charrier sans s'en rendre compte l'usage clinique ? Des chercheurs hollandais ont comparé l'expérience émotionnelle dans un cadre de vie quotidien de 58 schizophrènes et de 65 sujets bien portants (1). Qu'observent-ils ? Qu'une schizophrénie ne vous rend pas plus "pauvre" en expériences affectives intérieures.
Priapisme typique sous neuroleptique atypique Plusieurs cas de priapisme déclenchés par un traitement neuroleptique atypique attirent l'attention sur cette complication rare, mais aux conséquences parfois sévères (1). Le priapisme correspond à une érection douloureuse qui se prolonge plusieurs heures, en l'absence de toute excitation sexuelle. Le mécanisme en est à peu près compris. La détumescence de la verge est sous la dépendance d'un stimulus sympathique. Que survienne un blocage des récepteurs adrénergiques α-1 au niveau des sinus du corps caverneux et la détumescence devient impossible, déclenchant un priapisme.
Signes neurologiques et troubles attentionnels au cours de la schizophrénie On observe fréquemment chez les schizophrènes de "petits" signes neurologiques tels que des troubles de l'opposition pouce/index, de la graphestésie, des mouvements en miroir etc... Ces signes n'ont pu jusqu'ici être attribués à un dysfonctionnement cérébral particulier et on les considère habituellement comme des marqueurs d'une vulnérabilité d'origine neurodéveloppentale envers la schizophrénie (1). Par ailleurs, les troubles attentionnels sont également très fréquents (2).
Schizophrénie : l'hypothèse virale relancée Ce n'est pas la première fois qu'une publication vient apporter de l'eau au moulin de l'hypothèse virale de la schizophrénie. Depuis trente ans, combien de virus n'auront-ils pas été tour à tour incriminés, pour aussitôt se voir innocentés par autant de publications négatives ? Si bien que l'on y croit plus beaucoup... Un article récemment paru dans les très sérieux Proceedings of the National Academy of Science réussit à raviver l'attention, tant par sa qualité et l'ampleur des résultats annoncés, que par le type de virus mis en cause. Des rétrovirus en l'occurrence, ce qui constitue une grande première pour la schizophrénie.
Approche cognitive de la dépression et des idées suicidaires au cours de la schizophrénie L'origine de la dépression au cours de la schizophrénie a donné lieu à de nombreux débats. Est-elle intrinsèque au processus psychotique ? Résulte-t-elle des effets pharmacologiques des neuroleptiques ? Ou bien encore doit-elle être considérée comme une réponse psychologique à un événement de vie particulièrement stressant ? Une étude récente a abordé ces questions d'une façon doublement originale (1,2).
Des lobes frontaux en apparence normaux On généralise toujours trop dans la schizophrénie, oubliant un peu vite qu'il n'y a pas qu'une schizophrénie homogène et unique, mais probablement des centaines d'affections idiopathiques différentes, qui ne reçoivent un tel diagnostic que faute de mieux... C'est le cas par exemple pour ce qu'il est maintenant coutumier d'appeler "l'atteinte frontale de la schizophrénie". On tend à considérer celle-ci comme un acquis définitif, à la suite de travaux ayant mis en évidence une diminution (très relative...) du volume des lobes frontaux au scanner ou à l'IRM, car une telle donnée recoupe bien d'autres études antérieures par PET-scan concluant à une "hypofrontalité fonctionnelle" au cours la schizophrénie.
Délire d'influence et défaut de reconnaissance de ses propres actions Une étude originale a porté sur les liens possibles chez les schizophrènes entre délire d'influence (attribution erronnée de ses actes et de ses pensées à autrui ou à une "force" extérieure) et reconnaissance anormale de ses propres actions (1). Elle a été menée chez 24 schizophrènes comparés à 29 témoins. Les patients étaient âgés en moyenne de 34 ans, avec une durée moyenne de leur maladie de 11 ans ; tous recevaient un neuroleptique ; leurs scores moyens à la SAPS et à la SANS étaient respectivement de 25 et 41.
Schizophrénie et toxicomanie L'abus de drogue chez les schizophrènes est généralement interprété comme une automédication contre l'anhédonie, la dépression ou encore les effets indésirables des neuroleptiques. Ce point de vue est sérieusement mis en cause par une étude portant sur 100 patients répondant aux critères diagnostiques du DSM-III R pour la schizophrénie (n = 91) ou pour un trouble schizo-affectif (n = 9), et consécutivement hospitalisés.
Déficits mnésiques en schizophrénie : Quel degré de spécificité ? La littérature fait très largement état d'une altération des capacités mnésiques chez des patients schizophrènes (1). Cependant, la question de savoir si ce déficit est une spécificité du trouble ou la seule conséquence de facteurs cliniques et/ou d'autres facteurs cognitifs, reste irrésolue. En effet, les patients schizophrènes présentent communément des symptômes de dépression, un ralentissement de la vitesse de traitement de l'information, ainsi qu'un déficit d'attention sélective.
Schizophrénie et Apoptose 1. Introduction La physiopathologie de la schizophrénie reste l'objet de multiples questions et donc de multiples débats. L'une de ces questions concerne l'origine des anomalies neuronales (quantitatives et qualitatives) observées au cours de la maladie. Une étude récente ouvre de nouvelles perspectives - théoriques et thérapeutiques - en plaidant pour une mort neuronale par apoptose.
Gémellité et schizophrénie Le cas, fort rare, de jumeaux monozygotes dont l'un se trouve atteint d'une schizophrénie tandis que l'autre en est indemne représente une éventualité particulièrement intéressante pour tenter de démêler l'enchevêtrement des facteurs génétiques et environnementaux à l'origine de la maladie. Une équipe suédoise a réussi le tour de force de rassembler 22 paires de tels jumeaux monozygotes discordants pour la schizophrénie. Leur examen sous toutes les coutures vérifie les données recueillies lors d'une étude similaire réalisée par le NIMH il y a une dizaine d'années, notamment que le jumeau malade peut être aisément distingué de son jumeau sain par une simple IRM qui objective une diminution caractéristique, bilatérale, du volume de l'hippocampe, associée à un élargissement du ventricule latéral gauche et du 3è ventricule.
Les effets des antipsychotiques sur les synapses Les études des cerveaux de schizophrènes ont mis en évidence des anomalies ultrastructurales et biochimiques évoquant une réduction des contacts synaptiques, notamment au niveau du cortex préfrontal et de l'hippocampe (numéro 7 de cette revue, page 23). D'où bien sûr la question de savoir si ces altérations sont le fait de la maladie et/ou de son traitement. Une série d'études menées chez le singe a déjà montré qu'en effet un traitement prolongé par l'halopéridol peut s'accompagner d'une diminution du nombre des épines dendritiques (sièges de nombreux contacts synaptiques) et des synapses dans le cortex cérébral associatif.
Akathisie respiratoire Après le syndrome des "jambes sans repos", celui du "diaphragme impatient". 5 cas de dyspnée déclenchée par un traitement neuroleptique, véritable équivalent d'une akathisie respiratoire, sont rapportés par un psychiatre japonais. Dans les cinq cas, la gène respiratoire décrite par les patients ressemble à une oppression thoracique permanente, accompagnée d'angoisse, d'attaques de panique, avec impossibilité de respirer de façon lente et détendue.
Délai du premier traitement antipsychotique et réponse au traitement Une étude qu¿on aurait pu verser au dossier concernant l'influence péjorative du retard thérapeutique sur le pronostic de la schizophrénie, d'autant plus que les auteurs y ont ajouté un codicille : pourquoi ce retard ? Cette étude porte sur 248 patients, admis consécutivement en unité de soins psychiatriques pour un premier épisode psychotique, et dont on a coté les symptômes (psychose et fonctionnement social) à l'admission puis après 6-12 semaines de traitement.
Le confort des récepteurs Autant la cocaïne peut être agréable (c'est ce qu'on raconte), autant les neuroleptiques s'accompagnent d'une sensation subjective pénible. En matière de plaisir, tout (ou presque...) serait affaire de dopamine. La cocaïne stimule les récepteurs dopaminergiques D2, les neuroleptiques les antagonisent. Une équipe hollandaise en a tiré l'idée qu'il pourrait être instructif d'évaluer le bien-être subjectif des patients traités sous neuroleptiques en fonction du taux d'occupation de leurs récepteurs D2.
Psychose neurotoxique ?
Circonvolutions préfrontales Le cortex préfrontal est dans le collimateur des neuropathologues. Tous les modèles étio-pathogéniques actuellement retenus afin de rendre compte de la schizophrénie lui attribuent une place déterminante dans la genèse des symptômes négatifs, et une course s¿est engagée pour scruter les anomalies macro- et microscopiques qui pourraient le caractériser. Une pièce de plus est désormais à verser à ce dossier préfrontal de la schizophrénie, la discrète anomalie macroscopique qui frapperait ses circonvolutions.
Une nouvelle classe de neuroleptiques : les atypiques-typiques Les premiers essais publiés sur l'utilisation de la rispéridone chez des patients atteints de schizophrénie laissaient fortement penser que ce "nouveau neuroleptique" présentait un profil d'effets extra-pyramidaux bien plus favorable que celui des neuroleptiques classiques (on signalait même, dans certains essais, une absence de différence par rapport au placebo sur ce plan), lui permettant de prétendre à la qualification très convoitée de "neuroleptique atypique". Dans une revue parfaitement documentée, Patricia Rosebush et Michael Mazurek montrent, sans appel, que cet espoir n'a pas été confirmé, bien au contraire.
Une odeur de schizophrénie Lorsque j'étais externe en psychiatrie (c'était vers la fin des années soixante-dix), je n'oublierai jamais qu'un jour de visite, l'assistant du service qui me supervisait, à peine entré dans la chambre d'un jeune homme qui venait d'être hospitalisé pour un état d'agitation délirante, fit aussitôt demi-tour en soupirant d'un air dégoûté : "pouah ! mais ça empeste la schizophrénie là-dedans !". La surveillante opina du bonnet d'un air entendu, chacun reprit sa respiration et l'on passa à la chambre suivante.
Neuropathologie de la schizophrénie (suite) De nombreux arguments plaident pour l'existence d'un déficit de la transmission dopaminergique dans le cortex préfrontal au cours des schizophrénies. Mais qu'en est-il au plan neuropathologique ? A-t-on quelque argument de confirmation à l'échelle microscopique ? Guère pour le moment... Aussi faut-il noter la première des trois études publiées récemment par l'équipe de D. Lewis (Pittsburgh). Cette étude a fait appel à une technique de double marquage immunocytochimique, avec des anticorps anti-tyrosine hydroxylase
Circonstances d'un suicide dans une schizophrénie 17 cas de schizophrénie en cours de suivi qui se sont suicidés, sur une année, dans une province finlandaise, ont été soumis à une "autopsie" psychologique méthodique : analyse détaillées des comptes-rendus de consultations, interviews approfondies des témoins, des proches, de tous les soignants impliqués dans la prise en charge, etc.
Ganglions de la base et neuroleptiques On savait que le noyau caudé et le noyau lenticulaire augmentaient de volume à l'IRM chez les patients soumis à un traitement neuroleptique classique. On sait maintenant que le passage aux neuroleptiques atypiques (clozapine, olanzapine, rispéridone) s'accompagne d'une normalisation progressive de cette hypertrophie iatrogène des ganglions de la base.
Retard mental et neuroleptiques au long cours Il est d'usage clinique courant, dans les institutions spécialisées pour patients déficients mentaux, de faire appel à un traitement neuroleptique afin de contrôler des épisodes de troubles du comportement. En France, traditionnellement prescrits dans ce type d'indication sont la pampéridone/Dipipéron(c), la propériciazine/Neuleptil(c), la lévopromazine/Nozinan(c), etc. Malheureusement de telles prescriptions une fois lancées ont tendance à être indéfiniment poursuivies, autant par crainte d'une récidive des troubles, que par simple routine.
Schizophrénie et symptômes thymiques, quelle stratégie thérapeutique adopter ? Comment faut-il traiter les patients qui associent une symptomatologie thymique (maniaque, dépressive ou mixte) à un tableau de schizophrénie ? Doit-on recourir à une association neuroleptique + antidépresseur, ou neuroleptique + thymorégulateur, ou des trois ? La question se pose en permanence et force est de constater qu'il n'existe pas de règles bien établies pour y répondre. D'où l'intérêt d'une revue de la littérature sur la question, récemment publiée par l'American Journal of Psychiatry.
Schizophrénie - L'Hypothèse glutamatergique (suite) 1. Un dysfonctionnement du cortex préfrontal dorsolatéral (Cx PFDL) et une dysrégulation du système dopaminergique mésolimbique sont des troubles neurobiologiques bien caractérisés au cours de la schizophrénie. Pendant la dernière décade Dr Weinberger (Bethesda) puis d'autres auteurs ont suggéré que la dysrégulation dopaminergique sous-corticale n'est que la conséquence de la pathologie préfrontale.
L'halopéridol s'accumule pour longtemps Une équipe allemande (Göttingen) a mesuré les concentrations d'halopéridol dans de multiples sites du cerveau de patients traités à des posologies comprises entre 0,5 à 15 mg/j, pendant 3 jours à un an et demi avant leur décès. Celles-ci se révèlent de 10 à 30 fois supérieures aux concentrations plasmatiques habituellement recommandées pour un traitement antipsychotique efficace.
Neuroleptiques retard : toutes les 2 ou 6 semaines ? La pratique des plus petites posologies de neuroleptiques retard est un objectif à toujours rechercher dans le traitement au long cours des schizophrénies. Mais elle se heurte à la crainte d'une rechute psychotique, passé un certain seuil minimal. Une autre stratégie de réduction de doses ne serait-elle pas possible ? Plutôt que de baisser les doses, pourquoi ne pas tenter d'élargir l'intervalle entre les injections ? W. Carpenter et son équipe (Baltimore) ont tenté l'expérience.
Qu'est devenue la réserpine ? La réserpine a disparu de l'arsenal thérapeutique. Mis à part un dernier anti-hypertenseur (Tensionorme(r)) dans lequel elle subsiste associée à un diurétique, elle a complètement déserté le Dictionnaire VIDAL. Sa mémoire demeure pourtant dans les esprits, entretenue avec la dévotion habituellement réservée aux médicaments pionniers d'une époque héroïque, celle où la psychopharmacologie avait tant à découvrir.
Schizophrénie et "Dysconnectivité Fonctionnelle" 1. Introduction Grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, on peut désormais étudier l'activité des "systèmes distribués" spécifiquement impliqués dans telle ou telle fonction, motrice, sensorielle ou cognitive (rappelons que le terme de système distribué décrit un ensemble de structures corticales et sous-corticales interconnectées qui agissent de concert).
Remettre en cause les critères DSM IV de la schizophrénie Dans un récent éditorial du British Journal of Psychiatry, Mario MAJ nous livre une critique pertinente des critères les plus utilisés pour le diagnostic de la schizophrénie, en insistant sur la fragilité conceptuelle de la définition actuellement dominante de cette maladie. Les "critères symptomatiques" exigés par le DSM IV ["Critère A : symptômes caractéristiques"] soulèvent plusieurs problèmes. S'il reste entendu qu'aucun symptôme n'est en soit pathognomonique d'une schizophrénie, le regroupement des critères symptomatiques devrait au moins permettre de définir un syndrome caractéristique.
Traitement optimal L'Optimal Treatment Project est une étude multicentrique internationale particulièrement ambitieuse qui a été lancée en 1974 par un psychiatre néo-zélandais, Ian Falloon. Véritable défi aux inerties médicales et administratives en tous genres, l'objectif du projet est d'évaluer à la fois les bénéfices pour les patients, et le coût pour les services de santé, d'un programme de soins qui serait véritablement "optimal", c'est à dire apte à proposer tout ce qui a fait la preuve définitive de sa supériorité thérapeutique, à l'issue d'études contrôlées répétées, en matière de stratégies médicales et psychosociales dans le traitement des schizophrénies.
Tabac et schizophrénie Fumer possèderait beaucoup d'avantages, qui pourraient être qualifiés de thérapeutiques, lorsqu'on a une schizophrénie. La nicotine compense le déficit de filtrage sensoriel auditif (plusieurs études de potentiels évoqués le confirment). Elle atténue pour partie la symptomatologie négative (de l'apathie à l'anhédonie, en passant par l'hypofrontalité mise en évidence par l'imagerie cérébrale fonctionnelle), vraisemblablement en raison de son activité dopaminergique au niveau du nucleus accumbens et du cortex préfrontal.
Schizophrénie à début tardif Une étude australienne a comparé en aveugle les IRM cérébrales de 25 cas de schizophrénies ayant débuté tardivement (au-delà de 50 ans), de 24 schizophrénies dont le début avait été antérieur à trente ans, et de 30 volontaires sains dépourvus de tout antécédent psychiatrique. Les schizophrénies tardives se distinguent par la fréquence élevée d'hypersignaux de la substance blanche périventriculaire visualisés en T2, notamment au niveau des calottes frontales et occipitales et en bordure des ventricules, ainsi que des noyaux thalamiques.
Prise de poids sous neuroleptiques On sait bien que la surcharge pondérale induite par les neuroleptiques est, à court terme, un facteur de non compliance et, à long terme, un facteur de risque pour les pathologies cardio-vasculaires, le diabète et certains cancers. Allison et coll. se sont livrés à une analyse de la littérature pour comparer les effets de différents neuroleptiques sur le poids corporel.
Schizophrénie, neuroleptiques et cellules gliales L'équipe de P. Goldman-Rakic a étudié, chez le singe, les effets d'un traitement antipsychotique sur la morphométrie du cortex préfrontal dorsolatéral (1). Les animaux ont été traités pendant 6 mois par un placebo, ou par un neuroleptique typique (halopéridol, chlorpromazine ou pimozide) ou atypique (clozapine, olanzapine ou rispéridone) administré à une dose équivalente à celle utilisée en clinique.
Traitement des schizophrénies : une mise à jour du consensus américain Le onzième supplément de l'année 1999 du Journal of Clinical Psychiatry est à conserver et à faire circuler. Le numéro est entièrement consacré à un sujet central de la pratique psychiatrique : l'actualisation des règles consensuelles pour les stratégies thérapeutiques dans les schizophrénies. Il s'agit d'un document exceptionnellement complet (rien à voir avec le texte succinct de la conférence de consensus française sur le même thème, organisée au Palais du Luxembourg à Paris en 1994), aboutissement d'une revue exhaustive de l'ensemble des publications et opinions récentes des experts les plus en vue dans tous les domaines touchant, de près ou de loin, aux traitements des patients atteints de schizophrénie.
Neuropathologie de la schizophrénie. Un bilan critique Sous l'avalanche des publications concernant la neuroimagerie ou la neuropathologie des cerveaux de patients atteints de schizophrénie, il est souvent difficile pour le non spécialiste de suivre les débats en cours et de garder un esprit critique afin de distinguer ce qui peut être considéré comme acquis de ce qui reste hypothétique. Les revues dans ce domaine sont alors précieuses.
Schizophrénie et récepteurs D4 Divers arguments ont conduit à penser que les antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D4 pourraient être des antipsychotiques très efficaces tout en étant dénués des effets indésirables des neuroleptiques "classiques" : tous les antipsychotiques actuels ont des effets antagonistes sur les récepteurs D4 ; la clozapine a une très forte affinité pour les récepteurs D4, dix fois supérieure à son affinité pour les récepteurs D2 ; les récepteurs D4 étant essentiellement situés dans le cortex frontal, le mésencéphale et le bulbe, et pratiquement absents dans le striatum, un antagoniste D4 ne devrait pas induire de syndrome extrapyramidaux (1).
Un nouveau modèle animal d'anxiété Le rôle d'un déficit de la transmission GABAergique dans les troubles anxieux n'est plus à démontrer, ne serait-ce qu'en raison des effets modulateurs (positifs) qu'exercent les benzodiazépines sur les récepteurs GABAA. Un déficit de la transmission via ces récepteurs a d'ailleurs été clairement mis en évidence dans l'hippocampe, le parahippocampe et le cortex orbitofrontal de patients souffrant de troubles paniques (1,2,3). Une altération des récepteurs GABAA semble également intervenir - tout du moins dans certaines structures cérébrales - dans l'anxiété généralisée (4,5).
Une histoire de la dissociation schizophrénique Dans la psychiatrie française, le terme de "dissociation" est devenu le synonyme par excellence de "processus schizophrénique". Sa traduction pratique, "au lit du patient", se retrouve par exemple dans le banal "il est dissocié", exprimé devant tout trouble du cours de la pensée ou affect inapproprié, en laissant entendre que le diagnostic ne fait aucun doute : c'est de schizophrénie qu'il est question. L'usage a si bien pris qu'il a été consacré par les dictionnaires. Le Petit Robert, pour n'en citer qu'un, définit la "dissociation mentale" comme "rupture de l'unité psychique, processus fondamental de la schizophrénie".
Schizophrénie et mémoire épisodique L'importance des troubles cognitifs de la schizophrénie pour le pronostic fonctionnel de la maladie n'a été reconnue que récemment et il y a eu peu d'études à ce sujet. Néanmoins selon la revue qu'en a faite Green (1996) (1) il apparaît que les troubles de la mémoire épisodique jouent là un rôle essentiel ; ils apparaissent en effet comme un facteur pronostique pour les trois domaines fonctionnels considérés : la qualité de vie (sociale et occupationnelle) en communauté, la capacité à reconnaître et à résoudre les problèmes sociaux et l'aptitude à réapprendre (ou acquérir) les règles et les comportements de la vie sociale.
PPI du réflexe de sursaut, schizophrénie et antipsychotiques 1. La PrePulse Inhibition (PPI) du réflexe de sursaut permet d'étudier les processus précoces du traitement de l'information sensorielle et c'est un modèle précieux pour l'étude d'antipsychotiques potentiels (1). Le terme de PPI décrit l'inhibition du réflexe de sursaut déclenché par un stimulus extéroceptif violent et inattendu (pulse) lorsque celui-ci est précédé à court terme d'un préstimulus (prepulse) plus faible, trop faible pour lui-même induire le réflexe.
Facteurs de risque épidémiologiques de la schizophrénie Des épidémiologues danois ont pu croiser deux sources de données recueillies à l'échelle de l'ensemble de leur pays : le Registre de toutes les naissances de mère danoise de 1935 à 1978, et le Répertoire centralisé des hospitalisations psychiatriques, répertoire informatisé qui comptabilise toutes les hospitalisations psychiatriques ayant lieu sur l'ensemble du territoire du Danemark, et qui donne pour chacune d'elles le diagnostic retenu. Trois facteurs de risque indépendants ont été mis à jour, à partir du recoupement de ces données, pour les schizophrénies.
Prévention des rechutes schizophréniques par les benzodiazépines Un essai randomisé en double-aveugle confirme l'intérêt du diazépam dans la prévention des rechutes émaillant le cours des schizophrénies. L'essai a été conduit sur un échantillon de 53 patients, préalablement stabilisés par un traitement neuroleptique conventionnel qui, pour les besoins de l'étude, était abruptement interrompu. Il consistait à comparer l'efficacité du diazépam (15mg/j) et de la fluphénazine (15mg/j) entre eux et contre un placebo, pour stopper la progression des signes annonçant l'imminence d'une décompensation psychotique (apparition d'une anxiété, de préoccupations somatiques, d'une insomnie, etc.).
Dyskinésies tardives chez les sujets âgés mis sous neuroleptiques 261 patients âgés de plus de 55 ans, qui avaient été mis sous neuroleptiques pour des motifs variés, ont été suivis au point de vue de l'apparition de mouvements anormaux, et notamment de dyskinésies tardives (DT), sur une longue période (comprise entre trois semaines et sept ans et demi). Il se confirme, à l'issue de ce suivi évolutif, que le risque de dyskinésie tardive est bien majeur dans cette tranche d'âge : 25 % des sujets présentent des dyskinésies tardives dès la première année de leur traitement neuroleptique, 34 % après deux ans et 53 % après trois ans !
Miansérine (Athymil®) et Akathisie On sait que l'akathisie induite par les neuroleptiques peut s'accompagner de dysphorie, de comportements violents, d'une mauvaise réponse thérapeutique ou encore être responsable d'une mauvaise compliance au traitement. Les traitements recommandés en sont les bêta-bloquants (propranolol), les anticholinergiques et les benzodiazépines ; néanmoins ils ont eux aussi des effets indésirables non négligeables, tandis que leur efficacité est très inconstante (50 % des cas environ).
Vers une unification des modèles étiopathogéniques de la schizophrénie ? "La schizophrénie est-elle une pathologie de type neurodégénératif ou neurodéveloppemental ?", s'interroge B. Woods en préambule à sa réflexion critique sur les modèles étiopathogéniques contemporains de la schizophrénie (1). La question, qu'il se plait à faire remonter aux auteurs ayant les premiers décrit la maladie (Kraepelin vs. Bleuler), se pose en effet à de nombreux chercheurs, à commencer par tous ceux qui s'efforcent d'interpréter les données fournies par l'imagerie cérébrale.
Schizophrénie. L'hypothèse glutamatergique 1. Les mécanismes neurobiologiques de la schizophrénie sont encore très discutés. L'hypothèse d'une hyperactivité du système dopaminergique méso-limbique reste prévalente, mais elle s'appuie essentiellement sur des données pharmacologiques (les effets antidopaminergiques des neuroleptiques classiques) qui ont un peu perdu de leur poids avec l'apparition des neuroleptiques atypiques, et elle rend mal compte des symptômes négatifs. Aussi d'autres hypothèses ont-elles été avancées ; l'une d'entre elles est celle d'une défaillance de la transmission entre le cortex cérébral et le striatum, assurée par le glutamate qui agit notamment sur des récepteurs de type NMDA.
Les structures temporales dans la schizophrénie de l'enfant En comparant les IRM cérébrales, pratiquées à l'occasion du diagnostic, chez dix adolescents atteints d'une schizophrénie dont le début remontait à l'enfance (dès avant dix ans et demi), avec celles de dix-sept adolescents bien portants, et en répétant la comparaison sur des IRM effectuées dans des conditions de mesure identiques deux ans plus tard, on constate que les sujets atteints de schizophrénie se distinguent par une réduction plus prononcée du volume total du lobe temporal droit, des circonvolutions temporales supérieures et postéro-supérieures droites et gauches, de la temporale antéro-supérieure droite et de l'hippocampe gauche.
Le septum lucidum dans les schizophrénies de l'enfant Il est de mieux en mieux démontré qu'un sous-groupe de schizophrénies se trouve étroitement associé à des malformations signant une anomalie du développement cérébral. Parmi les plus fréquentes, on retrouve 1) les dysgénésies du corps calleux (on estime à l'heure actuelle que ce type de malformation accompagne 1.9 % des schizophrénies), 2) l'élargissement de la cavité septale (cette cavité virtuelle que délimite l'accollement des 2 septum lucidum), 3) les hétérotopies de la substance grise (1.8 % des schizophrénies), amas de neurones en situation aberrante au sein de la substance blanche, qui témoignent de perturbations précoces de la migration neuronale.
Clozapine versus rispéridone dans la schizophrénie La comparaison, en double aveugle pendant six semaines, des effets de la clozapine et de la rispéridone, sur un échantillon de patients atteints de schizophrénie qui n'avaient répondu que partiellement à un neuroleptique classique (de la fluphénazine : entre 10 et 30 mg/j), démontre la supériorité manifeste de la clozapine vis-à-vis de la rispéridone, pour le contrôle des symptômes positifs, ainsi qu'au plan des effets extra-pyramidaux.
Suicide : les patients atteints de schizophrénie préviennent, comme les autres Communiquer son intention suicidaire constitue l'un des facteurs de risque les plus certains d'un suicide imminent. Toutefois les patients qui souffrent d'une schizophrénie passent traditionnellement pour être secrets, effacés, impénétrables dans leurs mobiles, et surtout "bizarrement" impulsifs quant à leurs ruminations suicidaires. Il est ainsi habituel de considérer que leurs passages à l'acte suicidaire sont totalement imprévisibles.
Mortalité de la schizophrénie La mortalité de la schizophrénie reste très élevée, mais elle ne relève pas uniquement du suicide. Le suivi sur dix ans d'une cohorte de 88 patients irlandais, hospitalisés au long cours en raison du caractère très chronique de leurs symptômes, aboutit au constat de 39 décès non suicidaires - soit 44 % des patients suivis. 38 de ces 39 décès eurent lieu en milieu hospitalier : affections cardio-vasculaires, respiratoires, blessures, etc., sont en cause.
Schizophrénie et lobe temporal Un article de Science (1) nous invite à une réflexion sur "l'effet placebo" à propos de l'histoire du MK-869, un produit doué de propriétés antagonistes envers les récepteurs pour la substance P. Une première étude menée contre placebo avait conclu à son efficacité antidépressive (comparable à celle de la paroxétine), doublée d'une bonne acceptabilité (2) (voir également le n°4 de cette publication, pages 59-60). Moins de quatre mois après la publication de ces résultats, très prometteurs et d'un grand intérêt pour la neurobiologie des états dépressifs, le développement du produit en tant qu'antidépresseur a été interrompu.
Les états dépressifs au cours des schizophrénies : problèmes conceptuels, conduite diagnostique On porte aujourd'hui une attention croissante aux complications dépressives des schizophrénies. Ce souci clinique, d'origine récente, présente une importance toute particulière ; il signifie que l'on se préoccupe dorénavant de l'expérience et des souffrances morales des sujets victimes de schizophrénie, autrement que dans les seuls termes de leurs symptômes psychotiques les plus apparents. Curieusement, prendre en considération les affects dépressifs, l'une des tâches essentielles de l'activité psychiatrique, n'a pas toujours été la priorité dans les soins portés à ces patients.
Substratum du dysfonctionnement préfrontal au cours de la schizophrénie 1. L'existence d'un dysfonctionnement du cortex préfrontal dorsolatéral au cours de la schizophrénie est bien établie sur des données cliniques, neuropsychologiques et fonctionnelles : i) beaucoup des symptômes négatifs, ou déficitaires, de la schizophrénie rappellent ceux observés chez les patients avec des lésions préfrontales ii) les schizophrènes présentent des troubles cognitifs dont certains affectent des fonctions qui sont également perturbées après une lésion préfrontale : attention, mémoire de travail (voir revue précédente), élaboration de concepts et de règles, planification de séquences comportementales, flexibilité mentale...
Schizophrénie et mort neuronale L'existence d'une dilatation ventriculaire chez certains schizophrènes n'est plus discutée, mais les études longitudinales menées pour savoir si il s'agit d'un processus figé, statique, ou d'un processus évolutif ont donné des résultats contradictoires. Une explication possible est fournie par l'étude de Davis et coll. (1). Ceux ci ont réalisés deux scanners cérébraux, à au moins 4 ans d'intervalle, chez 53 schizophrènes chroniques âgés en moyenne d'une quarantaine d'années.
Réduire la mortalité suicidaire de la schizophrénie 10 à 15% des patients recevant un diagnostic de schizophrénie décèdent par suicide. De tels suicides surviennent généralement au cours des premières années de l'évolution de leur maladie, pendant cette phase difficile où il leur faut s'adapter aux bouleversements qui en résultent dans leur vie. Dépister les états dépressifs, bien souvent larvés, qui font le lit de ces passages à l'acte suicidaire, est impératif si l'on espère réduire cette cause majeure de mortalité.
Vécu subjectif des symptômes déficitaires du schizophrène Une étude de J.P. Selten et coll. (1998) (1) vise à préciser nos connaissances concernant le manque de prise de conscience "insight" de patients schizophrènes par rapport à l'étendue et aux conséquences du syndrome déficitaire qui les affectent. Cette étude se démarque de celles déjà consacrées à l'insight des schizophrènes sur deux points. D'une part trois populations ont été évaluées, des schizophrènes déficitaires (n = 86), des déprimés majeurs (n = 20) et des témoins (n = 33).
Récepteurs glutamatergiques de type NMDA et mode d'action des antipsychotiques de type butyrophénone L'efficacité thérapeutique des antipsychotiques, en particulier des butyrophénones, est généralement attribuée à leur antagonisme vis-à-vis des récepteurs dopaminergiques. Ainsi l'halopéridol (Haldol) présente une forte affinité pour les récepteurs dopaminergiques de type D1 et D2. Différentes études ont cependant suggéré qu'il possède par ailleurs des propriétés antagonistes vis-à-vis des récepteurs/canaux glutamatergiques de type NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) (1,2,3).
Troubles mentaux et SDF Les sujets sans domicile fixe présentent souvent des troubles mentaux, dont le diagnostic est méconnu en raison des complications propres à leur mode de vie (épuisement chronique, alcoolisme, malnutrition, infections, etc...). Quelle prévention peut-on exercer ? Une équipe new-yorkaise a étudié le risque de vagabondage à la phase initiale d'un trouble mental, chez 237 patients hospitalisés pour la première fois en unité psychiatrique.
Thérapie comportementale et compliance au traitement du malade psychotique La non-compliance au traitement concerne 80 % des patients psychotiques (1). Face à ses lourdes conséquences médico-économiques, le National Health Service a demandé que soit entreprise une série d'études pour évaluer les différentes stratégies thérapeutiques aptes à améliorer la compliance. L'étude de R. Kemp et coll. (1998) (2) est consacrée à l'efficacité d'une thérapie comportementale cognitive par rapport à une psychothérapie de soutien classique sur une période de 18 mois.
Evaluation cognitive du schizophrène Les limites inhérentes aux outils d'évaluation psychométrique validés dont nous disposons représentent un des facteurs les plus restrictifs pour l'étude des troubles cognitifs du schizophrène. Galluci et coll. (1997) (1) contournent l'obstacle en faisant appel aux travaux de Pantelis et coll. (1992) et Sandyk et Kay (1990) (2, 3).
Tabac et dyskinésie Le rôle étiopathogénique du tabac à l'égard des dyskinésies n'avait jusqu'à présent été qu'effleuré. Les seules études dont on disposait concernaient des sujets traités par antipsychotique(s) et étaient peu concluantes. Yassa et coll. (1987) et Bider et coll. (1987) (1, 2) montrent que la prévalence des dyskinésies est plus élevée chez les patients neuroleptisés fumeurs que non-fumeurs mais n'établissent pas de relation de cause à effet significatif.
Neuroleptiques dans les schizophrénies : quelle posologie optimale ? Imprécision posologique Les posologies recommandées pour l'emploi des neuroleptiques dans le traitement des schizophrénies ont toujours été approximatives. Un exemple caricatural en est fourni par le cas de la fluphénazine (Moditen®). En France, les posologies usuelles de ce neuroleptique particulièrement puissant telles qu'elles sont mentionnées par le Vidal s'étalent de 25 à 800 mg/j (1). En Angleterre, aux Etats-Unis, elles se limitent de 2,5 à 10 mg/j (2). L'écart varie d'un facteur 10 à 80 entre les deux pays ! L'écart paraît plus resserré pour l'halopéridol : posologies de 1 à 40 mg/j pour le Vidal, et de 1,5 à 10,5 mg/j aux Etats-Unis (ibid.).
La sarcosine et le LY404039 : deux nouveaux traitements de la schizophrénie ? A. La sarcosine Nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises dans Neuropsychiatrie : Tendances et Débats l'hypothèse glutamatergique de la schizophrénie : parce que les antagonistes des récepteurs de type N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA), tels que la phencyclidine, le MK-801 ou la kétamine induisent chez l'homme des effets psychomimétiques patents - incluant des signes positifs mais aussi des troubles négatifs et cognitifs - et reproduisent plusieurs des altérations morphologiques et physiologiques qui caractérisent la schizophrénie - réduction de la synthèse de parvalbumine dans les interneurones GABAergiques ; déficit du traitement de l'information visuelle mettant en jeu le système parvocellulaire...-, l'hypothèse que les symptômes de la schizophrénie puissent correspondre (au moins en partie) à un état d'hypofonctionnement glutamatergique, notamment au niveau des neurones efférents du cortex préfrontal, a été formulée dès les années 80 (pour détails, voir NPTD n° 27 p 25-43 et le chapitre B ; pour revues récentes 1, 2).
Apprentissage des échecs et remédiation cognitive Alfred Binet, dans son ouvrage "Psychologie des grands calculateurs et des joueurs d'échec" publié en 1894, s'intéresse pour la première fois aux capacités cognitives des joueurs d'échec et de la "psychologie du combat" lors d'une partie, non plus en analysant des anecdotes souvent exagérées, mais sur la base d'expériences et d'observations. Il s'interrogea en particulier sur les sujets pratiquant le "en aveugle", qui pouvaient donc jouer une ou plusieurs parties en simultané sans avoir besoin d'échiquier et fit des analogies avec les "grands calculateurs". Pour lui, "l'érudition" (connaissance du jeu et des stratégies), "l'imagination" (au sens de visualisation et images mentales) et la mémoire étaient l'apanage des grands joueurs.
Insight et psychose 1. L'insight en psychiatrie aujourd'hui Le mot Insight signifie en anglais "discernement", "don d'observation", "pénétration". Dans un sens plus étendu, il dénote la connaissance que l'on a de la nature intime d'une chose, sa compréhension exacte (2). That gives you an insight into his motives correspond à notre expression "cela vous éclaire sur ses motifs". C'est le sens auquel pense manifestement Freud lorsqu'il emploie le terme dans ses Etudes sur l'hystérie, comme le rappelle opportunément D. Widlöcher (3).
Circonvolution cingulaire et schizophrénies Les conclusions des méta-revues d'études d'imagerie cérébrale sont plutôt convergentes entre elles : les schizophrénies s'accompagnent d'une diminution sensible du volume total du tissu cérébral. Diminution qui n'est pas énorme - de 2 à 3 % en moyenne -, ni homogène : un peu plus marquée au niveau de la substance grise, des aires préfrontales et temporales en particulier, qu'au niveau de la substance blanche. Ceci étant, reste à l'interpréter. Les hypothèses ne manquent pas : séquelles de microlésions pré- ou péri-natales (1) ? phénomènes locaux d'excito-toxicité glutamatergique (2) ? effets du stress (3) ? de la dénutrition ? de l'inactivité (1) ? des traitements (4) ? etc.
Evolution des troubles cognitifs au cours des schizophrénies Les patients atteints de schizophrénie ont-ils ou non des troubles cognitifs ? Il y a là, déjà, un premier débat (1). Quand ils en ont, le débat se porte sur l'évolutivité de ces troubles. S'aggravent-ils à la longue ? Ou sont-ils fixes et immuables ? Ou encore peuvent-ils s'améliorer, certains d'entre eux du moins ? Ces questions ont leur importance car elles nourrissent des hypothèses très différentes quant au type de maladie en cause. Dans le premier cas de figure, l'aggravation progressive plaide en faveur d'un modèle neuro-dégénératif, ou à tout le moins neurotoxique, des schizophrénies.
Le bon haschisch et le mauvais ? Que le haschisch provoque des troubles psychotiques, de véritables tableaux schizophréniques secondaires compris, paraît de moins en moins contestable (1). Il semble même qu'on tienne fermement le coupable : le Δ9-tétrahydrocannabinol (Δ9-THC), molécule à l'origine des effets psychodysleptiques, mais aussi anxiogènes, du Cannabis sativa. Une chose s'explique mal toutefois : pourquoi les sujets atteints d'une vulnérabilité psychotique restent-il tant attirés par le haschisch ? Pourquoi le fait de rechuter à chaque fois qu'ils en re-fument ne parvient-il pas à les dissuader d'en consommer ?
La question de la guérison des schizophrénies Plusieurs lecteurs ont pris leur plume après avoir lu mon livre "Un autre regard sur la schizophrénie" pour faire part de leur étonnement de voir évoquer la possibilité de "guérir d'une schizophrénie". Ces interpellations mettent le doigt sur un problème essentiel, me semble-t-il, un problème qui concerne au plus haut point les patients, bien qu'il soit rarement abordé. Il mérite que l'on s'y arrête un instant. Le texte qui suit s'efforce de clarifier ma position sur le sujet, en reprenant sous une forme légèrement modifiée un échange de points de vue auquel j'ai récemment été invité (1).
Evolution psychosociale de la schizophrénie à début précoce 1. Introduction Du fait de ses caractéristiques cliniques, le diagnostic de "schizophrénie infantile" reste rare comparativement à la forme adulte. Pourtant la schizophrénie infantile est un modèle d'étude d'une grande richesse, puisque quelle apparaît à une période où l'individu est en constant remaniement, tant sur le plan psychologique que biologique. Aussi le modèle théorique neurodéveloppemental de la schizophrénie peut bénéficier des connaissances issues de l'étude de la schizophrénie d'apparition précoce.
Recherches sur le processus psychologique de guérison dans les schizophrénies : Les recherches importantes se passent souvent là où l'on s'y attend le moins. La schizophrénie est étudiée sous tous les angles envisageables en présence d'une affection conçue comme un dysfonctionnement cérébral. L'imagerie, l'étude des circuits neuronaux et de leurs neurotransmissions, l'histopathologie, la génétique, la "dissection" des opérations cognitives, etc., livrent leurs assauts concurrents, tandis que la psychologie introspective, la phénoménologie clinique et les sciences sociales, il y a peu encore si dominantes, semblent avoir été définitivement abandonnées tant leurs résultats ont déçu.
Contribution du modèle de Cloninger dans la schizophrénie A. Introduction L'étude de la personnalité est au centre de nombreux débats et mobilise les chercheurs et théoriciens depuis des décennies. L'enjeu est de taille, car il offre à l'homme la possibilité de comprendre certains champs de son fonctionnement, mais aussi de découvrir des liens potentiels avec la pathologie mentale et, dans une optique thérapeutique, de mieux appréhender le rôle de la structure d'un individu dans la pathogénie, l'entretien ou la guérison d'un trouble psychiatrique. Pourtant, on se heurte avant tout à la grande hétérogénéité des définitions, puisque la notion de personnalité se présente sous la forme de modèles et de types d'approches très variés, élaborés dans des domaines théoriques qui le sont tout autant, ce qui explique la multiplicité des conceptions et des définitions que l'on peut rencontrer dans l'approche des personnalités (déjà en 1937, Allport et Odbert relevaient plus de cinquante définitions).
Schizophrénie, cannabis, système endocannabinoïde A. Introduction Le cannabis est l'une des drogues les plus consommées, du fait de ses effets "plaisants" (sensation de bien-être, euphorie, sédation...). Et sa consommation a augmenté fortement chez les adolescents et les jeunes adultes pendant les vingt dernières années. On sait depuis longtemps qu'une forte dose de cannabis induit des troubles psychotiques de courte durée (paragraphe B). Cependant le cannabis est, après le tabac et l'alcool, la drogue la plus consommée par les schizophrènes, dans l'espoir de réduire leurs symptômes négatifs et/ou les effets secondaires des antipsychotiques. Mais parallèlement le cannabis aggrave les troubles psychotiques positifs, et augmente leur durée ; en outre il augmente le risque de rechutes (par ex : 1-4).
Physiopathologie de la schizophrénie : les hypothèses neurofonctionnelles de Anthony A. Grace Depuis les années 1980, A.A. Grace, de l'Université de Pittsburg, travaille avec de nombreux collaborateurs sur les interactions fonctionnelles entre diverses structures des ganglions de la base, en particulier le striatum ventral, les aires corticales préfrontales et certaines régions limbiques (hippocampe, amygdale). L'étude de la modulation exercée par le système dopaminergique (DA) sur ces circuits occupe une place importante dans l'abondante littérature produite par Grace et ses collaborateurs, la majorité des travaux ayant été effectués in vivo chez le rat et quelques études ayant également été menées sur des tranches de tissu.
Débat sur le pronostic des schizophrénies (suite) La controverse sur le pronostic des schizophrénies (1) va pouvoir se poursuivre, de nouvelles données viennent la réalimenter : la publication, avec 10 ans de retard (pour des raisons de maison d4édition), du rapport final de l4International Study of Schizophrenia, la dernière en date des études internationales sur la schizophrénie à avoir été lancée par l'OMS (2). Le thème central de ce rapport, qui représente le fruit de près quarante années de collaboration épidémiologique internationale, porte en effet sur "l'évolution et la guérison des schizophrénies".
Polymorphisme COMTval158 Met, stress et troubles psychotiques 1. Introduction Il est bien connu que l'exposition aux stress de la vie quotidienne augmente le risque d'un développement ultérieur de troubles psychotiques (par exemple : 1). On sait aussi que le stress augmente l'activité des neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale, via leurs récepteurs glucocorticoïdes, ainsi que l'activité de structures limbiques (Nucleus Accumbens, amygdale, Bed Nucleus of the Striata Terminalis), via leurs récepteurs du Cortisol Releasing Factor (2).
Durée de la psychose non traitée : un bilan d'étape Les schizophrénies forment un ensemble hétérogène de troubles psychotiques idiopathiques dont la gravité commune tient à un risque de handicap psycho-social majeur. Il paraît donc essentiel que soient examinées leurs éventuelles possibilités de prévention secondaire : quelles sont les meilleures stratégies thérapeutiques susceptibles de restreindre les complications de leur évolutivité ?
Exploration du réseau du mode par défaut dans la schizophrénie A. le réseau du mode par défaut (RMD) : aspects théoriques 1. Introduction Dès le début des années 1980, l'imagerie fonctionnelle s'impose en tant que dispositif très prometteur pour la compréhension du fonctionnement du cerveau humain. Afin d'étudier les modifications de l'activité cérébrale lors d'une tâche, en particulier celles orientées vers un but, on a essentiellement appliqué une méthode "soustractive" qui repose sur la comparaison de l'activité mesurée lors de cette tâche à celle d'un état de contrôle (où la demande de ressources est différente de l'état qui correspond à la tâche étudiée).
Troubles cognitifs des schizophrénies : les atypiques ne font pas mieux On avait déjà longuement évoqué dans ces pages les doutes sérieux qui nous paraissaient peser sur cette notion qui court que les antipsychotiques atypiques possèderaient un effet thérapeutique supérieur à celui de leurs prédécesseurs en matière de troubles cognitifs dans les schizophrénies (1). Il suffisait en effet de décortiquer par le menu les protocoles de ce type d'essais cliniques (tous financés par les fabricants sans exception) pour se convaincre que le bât blessait en de multiples endroits, la principale faiblesse étant d'employer en tant que neuroleptique comparateur de l'halopéridol à des posologies à l'évidence handicapantes sur le plan du fonctionnement neuro-cognitif (que soit directement, ou indirectement par le recours aux correcteurs antiparkinsoniens qui en résultait).
Questions sur la remédiation cognitive dans les schizophrénies La remédiation cognitive semble actuellement faire office de nouvelle thérapeutique à la mode dans les schizophrénies. On en parle beaucoup : des numéros de revues lui sont consacrés, des réunions scientifiques, des congrès, les publications se succèdent à un rythme accéléré. Il règne à son endroit le genre d'agitation qui signale que quelque chose est en train de se passer. Mais de quoi s'agit-il exactement ?
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